病因

空腸粘膜の異常がセリアック病の証明である。完全に証明される時、セリアック腸疾患は腸管上皮細胞間リンパ球（IELs）の数の増加によって特異づけられて，陰窩肥大でマークされ、完全な絨毛の消失（小児絨毛萎縮症［フラット］病変）である。多くの他の病気もフラット生体組織検査を起こすだろうが、この発見が西洋社会の問題の人にみられ、殆ど完全にセリアック病を示している。病因的変化は、時にそれほど悪くはなく、弱く小児絨毛萎縮症と陰窩肥大（部分的絨毛萎縮）あるいはIELs(湿潤病変)の分離された湿潤によって特徴づけられる。セリアック病疾患は遺伝的及び環境的要因の２つの症状による最終段階の病変である。一卵性双生児の一致性は86%で、一方、異性双生児はわずか20%であり、このことは遺伝的要因が強い影響であることを示している。これらのうちHLAは40-50%がセリアック病の遺伝子関与と計算される。ほぼ患者の90%はHLA-DQ2ヘテロダイマー（DQA1*0501/DQB1*0201） in cis (一方の親のクロモソーム上)、あるいは in trans（各親からの１個クロモソーム上にコードしている２個のDQ2対立遺伝子）にある。殆どのヒトはHLADQ2-陽性でないヒトで、HLA-DQ8(DQA1*0301/DQB1*0302)を表す。患者の少数では２つのDQ2対立遺伝子の１つだけが存在する（即ちDQB1*02101あるいはまれにDQA1*0501）。異なった組み合わせHLA-DQ-対立遺伝子の傾向にあるものは病気の危険性に影響するが、これはDQB*02遺伝子の二重コピーを示す事について他の起こりえる傾向の遺伝子タイプ（例えばDQ2/XあるいはDQ8/X）よりずっとあり得る。DQB1*02101対立遺伝子に対するホモ接合症もまた、高い組織的スコアのはげしさとむすびつき、手に負えないスプルー（口腔炎と下痢をともなう腸吸収不全症）の高いリスクを伴う。ほとんど全てのセリアック病患者はDQ2あるいはDQ８をもち、しかし20-30%ほどの健康の人もまた同じキャリアーである。HLA-DQ2あるいはDQ8の存在は必要であるが、十分なケースではない。セリアック病への遺伝的素因の少なくとも60%は、数十の他の遺伝子に関連しており、それらのおのおのは、疾患の発症に僅かな寄与を加える。

　ミオシンIXB(MYO9B)遺伝子のある可能な役割が、最近ドイツの研究で明らかになり、そこではこの慣例にとらわれないミオシン分子は小腸のバリアーの完全な状態に影響することをのべている。あきらかに"漏れる穴"があり、グルテンのペプチドが小腸の上皮細胞を通し、しみ込む量の増加を許しそしてグルテンタンパク質に対する食事耐性を破る危険性増加に寄与するものである。しかしながらこの発見は他の国、たとえば英国、ノルウェイ/スエーデンでは認められなかった。他の遺伝子クロモソーム５、６上に発見されるのを待っている証拠がある。これらの遺伝子のあるものは、実際に一般の自己免疫に対し傾向があったようだ。これはタイプI型糖尿病患者がセリアック病をもっているがその蔓延する流行を説明するものであろう。一連の異常生理イベントが自己免疫反応をひきおこしてはじまり小腸粘膜のバリアー機能の変化を伴って起こる。最近の記述ではセリアック病患者中ゾヌリンがレギュレーションできなくなり、腸でペプチドがタイトジャンクションの調整中、少なくとも一部分、グリアジンペプチドの腸の透過性をあげるような反応があるようだ。lamina propria=気室膜ではtTGはグルタミンをマイナスチャージのグルタミン酸にかえ、所謂デアミネーションのプロセスである。デアミネーションした後、グリアジンペプチドはHLA分子に親和性をもち、抗原提示細胞(APCs)の膜に位置するHLA分子への親和力を大きく増加する。グリアジンペプチドとHLA分子との間の相互作用が腸のT 細胞を活性化する。炎症性サイトカイン（例えばインターフェロン-γ）の放出が活性化されたT 細胞で起こるが、恐らく腸細胞にダメージを与え、腸陰窩の激増をおこし、最後には腸粘膜構造をひどく痛める原因となる。最近になってわかったことだが、グルテンペプチドに対し自己免疫疾患の引き起こしは、生来の自己免疫のメカニズムにきっちり関与しているということだ。グリアジンによるフラグメントp31-43はインターロイキン15(IL-15)を引き起こし、それは活性化した粘膜固有層中の樹状細胞が活性化されて出てくる。このシトキンはIELsを刺激し、NKG2Dレセプターをあらわし、上皮細胞はMICA分子を出す。NKG2DレセプターはMICAリガンドを伴いからみあい、IELsは上皮細胞を殺し、組織の崩壊を起こす。腸の樹状突起細胞の活性化は腸の感染症（病気）によって引き起こされる。興味深いことは、ロタウイルスタンパク質に対する抗体は活性あるセリアック病と関係あることはわかっていた。この抗体は自己抗原（tTG）を認識し、腸透過性を増加でき、モノサイト活性化を引き起こす。

 

幼児食事、セリアック病の危険、関連の自己免疫疾患

 

最近の研究から、幼児栄養のパターンがセリアック病、他の自己免疫疾患の悪化に重要な役割を演じていることがわかった。母乳で育てる事は、セリアック病の危険性を遅らせる、あるいは低下させると考えられる。母乳のミルクの陽性の効果は、少なくとも多少は生まれたばかりの子供の小腸の微生物コロニー形成プロセスに寄与する。

　グルテン導入の年齢とセリアック病の危険性との間の関係については未だ論争の的である。欧州小児消化器病学会および栄養学会　(ESPGHAN)によると、ヨーロッパの子供の食事にはグルテン含有穀物は生まれて６ヶ月以後導入すべきだと行っている。しかしながら離乳期での穀物の量、品質の摂取量に大きな違いがあり、それは近隣諸国でもそうである。またセリアック病の生じる危険性のある家族では子供にグルテンを導入することを遅らせる傾向にある。スエーデンではセリアック病初期の"流行"が1980年代後期から1990年代初期に起こった。スエーデンの流行病の遡及分析から、子供に母乳育児期にグルテンをたべさせとセリアック病の危険は減らす、あるいはグルテンを導入しても母乳を続けるのが良い。この発見からスエーデン小児科医は、もし母親がその年齢の6ヶ月で母乳を止めるつもりならば子供へのグルテン含有補助食を６ヶ月前から行なう事を勧めている。

　一方タイプI糖尿病の遺伝的リスクの子供に関する予測研究から、タイプI糖尿病とセリアック病の危険性は、ともに３−４ヶ月前、あるいは７ヶ月後に子供へのグルテン摂取開始することで増加することを示した。危険の可能性がグルテン導入時期の遅れ（年齢７ヶ月後）と関係あることは、混迷と反直感的な所見でさらなるはっきりした確信であった。

所見（臨床症状）

 

セリアック病の所見は広い。子供ではセリアック病の典型的な形は,胃腸症状で食事にグルテンを入れた後6−24ヶ月の間にはじまる。幼児、年齢の低い子供で病気をもって育つと、慢性下痢、腹部膨満、筋肉疲労、低血圧、食欲不振、不幸な行動をもつ。グルテンを摂取して数週間、数ヶ月以内、体重増加スピードがおち、さいごには体重減少が見られる。セリアック病の危険性は、爆発性水様性下痢、顕著な腹部膨満、脱水、電解質不均衡、低血圧及び嗜眠があり、過去には一般的であったが、その一部は現在でもまれに見られる。

　異常なセリアック病は普通、より大きな子供にみられ、明白な吸収不良症候群の様相は見られない。その徴候は腸筋及び腸間外である。腸管の徴候は再発性腹痛、歯状エナメル基欠損、再発性アクタ性口内炎、便秘を含む。6−12％の患者で血液学クリニックに通う鉄欠乏性貧血のひとはセリアック病であった。貧血は典型的には経口鉄療法に抵抗的である。

身長が小さい、思春期がおくれることは、健全な子供ではない場合の第１に現れる症状である。セリアック病は、最も一般的なゆっくりの成長スピードの有機的原因であり、それは成長ホルモン欠乏症よりもずっと一般的である。他の一般的あらわれは慢性疲労とアミノトランスフェラーゼ血清レベルの分離された増加を含む。

　セリアック病をもつ大人では、下痢が最も一般的な兆候であり、しかしちょうど50%以上の患者に影響を与えるがいろいろな期間であり、厳しく見ると以前は健康人であった。貧血があろうがなかろうが倦怠感と疲れ、及び体重ロスはまた、一般的な徴候である。腹部の膨張は約１/３の患者にでる。神経障害、小腸変性症を示す運動出張症、関節症、不妊症、及び出血障害はあまり一般的な症状ではない。疱疹上皮膚炎、水泡性皮膚疾患は現在多く大人のセリアック病患者に起こる病気の異形と考えられている。約４％のこのケースでセリアック病は妊娠の間、あるいは出産後 数週間、数ヶ月間にでてくる。セリアック病は後半の人生で診断が増加し、今日では約このケースの25％は60歳以上の患者で診断される。一般に思われているとは別に、この患者の95%はGFDをうまく使い、人生の質をずっと高めた生活を楽しんでいる。

　セリアック病は沈黙と定義されるが、それは典型的なグルテン感受性腸障害の人はいつも明らかに健康なひとが対照である。セリアック病が多数の沈黙症状の人が危険なグループの人と報告されてきた（例えばタイプI糖尿病、及び一次親族）、そしてスクリーニングプログラムの中に登録される一般のサンプルの人々でもそうである。詳細な医学試験の結果、これらの沈黙の病気の多くは、低悪性度の病気で、心身の健康が低下した事と結びつく病気である。

　セリアック病の可能性のある形は、EMAか、あるいはanti--tTG抗体、典型的HLA 素因 genotype (DQ2 か DQ8)が陽性に表れることで診断され、しかし小腸の生体組織検査で正常あるいは僅かに異常の粘膜構造（IEL カウントの増加）である。これらのケースは典型的なセリアック病の腸障害が人生の後半部に進む危険性のあるものである。

 

合併症

　骨疽鬆症は未治療セリアック病によく知られた合併症の一つである。持続性絨毛萎縮は、低骨鉄属欠乏と関係ある。骨異変ははじめにカルシウム、ビタミンD欠、次に腸吸収不良と考えられていた。最近は骨の代謝異常が原因と言われ、その中にはサイトカインと局所/全身要因の間の関係を含みそれは骨形成と再吸収に影響する要因である。小児集団のなかでGFDの迅速な施行を行なうと骨の集合の満足のゆく回復ができた。反対に骨疽鬆症を受けたおとなで２時的にセリアック病になったヒトは、ただちの回復はなく、骨折を減らす骨疽鬆症の標準の療法の効果に関する結論的なデーターはない。この発見は、セリアック病合併症をさけるため予防的仲介として初期の診療の必要性を強調する。神経学の精神障害の広がりはセリアック病の患者に増加している。グルテン感受性の神経学シンドローム（運動不調、抹消神経障害）、他病気）の人々はいろいろな特発性神経病理学、認知できる高グリアジン抗体、HLA-DQ2あるいはDQ7をもつ患者で考えられて来た。さらにこれらの病気の研究が高神経抗体(抗-パーキン素病、抗-神経核、抗--GAD)が言われている。てんかんはセリアック病患者でより一般的であり、一方てんかんによるシンドローム、後頭部石灰化てんかんの存在で，セリアック病は広く受け入れられている。鬱病はセリアック病患者の約10%に定常の食事で影響する。自閉症とセリアック病の間の関係は、未だ論争の的となっている、そして組織的にうまくデザインされた研究によって、グルテンが本来自閉症を引き起こすものかどうか、あるいはセリアック病の背景の外にあるのかどうか進められているが未だこの問題は残っている。初潮がおそく閉経がはやいのが未治療セリアック病患者で、それらと治療したものあるいはコントロールとを比較した。

　セリアック病は女、男両方で不妊の原因である。反復中絶は未治療セリアック病の特徴でありグルテンを止めることで妊娠がうまく進むようだ。セリアック病の男は 可逆的に不妊となる。不能、性腺機能低下症、精子移動性異常、形態異常が起こる。潰瘍性大腸炎は、吸収不良で特徴づけられ、殆どいつも平らな小腸生検と慢性潰瘍が空腸、回腸で主に見られる。空腸炎が進むとセリアック病患者に治療を受けさせる、あるいはこれまでよくコントロールされたGDFで治療する。発症から前悪性腫瘍あるいは低グルード悪性腫瘍であろう。腸間膜リンパ節キャビテーションはまれで、長年の未治療のセリアック病に影響する重大な合併症で、GFD治療に反応しない患者には疑問である。大人の患者の少数のヒトで、GFDの治療にはセリアック病が対応しない。恐らく非-対応しない場合ほとんどは、グルテンを摂取しつづける、それは自由なあるいは迂闊なものであるが。セリアック病の患者でGFDを受け入れないヒトで、耐火スプルーカテゴリーに属することを無視される。異常なクローン性で皮内T細胞集団が耐火性スプレーをもつ患者の75%までが見出され、その病気は最近潜在的なエンパワー関連 T--cellリンパ種に分類された。これらの患者は典型的には薬理学的療法にすすみ、そこではステロイド治療，免疫抑制剤(アザチロプリンやサクロクロスポリンのような)での治療を行なう。もし患者がこれらの治療に反応しないならば、最終的な方法は非経口栄養治療になる。しかしながらこれらの療法のどれも正確な制御された研究ではない。

　セリアック病は腺リンパ腫や他の種の癌、例えば特に小腸、咽頭、食道の腺癌に関係がある。エンテロパシー関連T細胞リンパ腫（EATL）は、高グレードのセリアック病と特異的に結びつく上部小腸のT細胞非--Hodgkinリンパ腺（NHL）のまれな形である。このNHLの亜タイプが、かつてあるいは付随して診断されたセリアック病に起こる。患者の下位グループにセリアック病の手に負えない形の進行的な悪化がある。EATLはIELsのクローン増殖でおこり、そしてしばしば診察時に頒布される。特別の症状はliver/spleen, thyroid,skin,鼻孔、脳では一般的でないわけではない。EATLを持つ患者の眺望は暗い。

最近の研究は次の事を示している。；

（１）セリアック病はNHLの危険性へ大きな増加と結びついていて，特にT-cellと1次的に腸に位置するものについて（EATL）;　（２）セリアック病-リンパ腫に関与するものは、これまで考えられる物よりも一般的ではなく，対処的危険性が３に近い；（３）もし、特別の発見（T-cell originn あるいは又１次腸内在化）以外、セリアック病のスクリーニングははじめにはどんな第１次的場所のNHLをもつ患者にも必要なわけではない。(４)療法的には温和（あるいは沈黙）なかたちのものとむすびつくNHLの危険性はセリアック病の典型的な病気におけるより低い。幾つかの継続の研究は、GFDは癌の追求を抑え，特にもし生後１年から始めるときにではであると示した。GFDへの強い支持は非常に強い癌の形の部分集合をおさえる唯一の可能性であるようである（Catassie et al, 2005）。

 

診断

血清学的試験

腸の生体組織検査はセリアック病の診察の断言に未だ必要なものと考えられているが、血清学的試験はしばしば各個人、病気確認のため手順の示されたヒトに用いられる。商業的には用いられる方法にはIgA-、IgG-AGA、EMA、anti-tTG、anti-actin抗体が含まれる。これらのテストは特に消化器症状を持たない人に有用であり、さらにセリアック病と結びつく病気をもつヒトに有用であり、それは第１位親戚のヒトの既知の病気の症状のスクリーニングと同様である。それはセリアック病の広がりを求める疫学的研究にまた広く用いられている。

　AGA (Anti-gliadin) 抗体は、セリアック病の診療で広く用いられる初めての血清学的マーカーであった。IgA-AGAの感受性は、報告研究の中で子供で0.52-1.00,　大人で0.65-1.00の範囲であった。IgA-AGAの特異性は子供で0.92-0.97の範囲、大人で0.71-0.97の範囲であった。IgG-AGAはIgA-AGAと同じ感受性であり、しかし特異性はずっと低くほぼ0.5である。これはセリアッック病を持たない多くの個人はIgG-AGA抗体を示す事を示す。誤った陽性試験は、他のいろいろな消化器病気をもつヒトで記録されるが、そこには食欲不振、胃炎、胃腸炎、炎症性腸疾患、嚢胞性腺い症、牛乳タンパク質不耐性が含まれる。

　EMAsはIgAクラスの自己抗体で、ヒト、サル組織のコラーゲンマトリックス中の抗原に対する物である。EMAテストは、モンキーの食道、あるいはヒトのへその緒を基質にする免疫蛍光法を用いたものである；正確なテストは両方の基質で類似である。この試験の性質は行なうのに時間がかかり、一般により金がかかるが、それは説明をオペレーターにまかせ、ひどくエラーしがちである。子供でEMAの感度は0.88-1.00, 大人で0.87-0.89である。EMAの特異性は子供で0.91-1.00で大人では0.99である。EMAテストは２歳以下の子供では正確性が低い。tTGはEMAが陽性なら大部分の自己抗原の原因となるとわかった。はじめに導入された時、anti-tTGアッセイではモルモットタンパク質を抗原として用いた。その結果、ヒトtTG遺伝子のクローニングがヒトtTGタンパク質に基づくELISA法の発達を誘導した。子供、大人両方のIgAクラスanti--tTGの感受性はともに0.92-1.00であった。anti-tTGの特異性は子供、大人ともに0.91-1.00であった。ヒト組み替えタンパク質とヒト由来赤血球組織tTGを用いたanti-tTGアッセイは、モルモットタンパク質を用いたアッセイに比べてより高い感受性（0.96-1.00対0.89-0.94）であり、特異性は（0.84-1.00対0.74-0.98）であった。

　アクチンは細胞骨格ネットワークのキー構造タンパク質であるが特に腸の微絨毛に多い。

IgAクラスanti-アクチン抗体は、免疫蛍光法、あるいはELISA法で確認でき、セリアック病で絨毛の細胞骨格のダメージに寄与するようであり、小腸ダメージの病因に関与するようである。セリアック病患者の血清に存在するanti-アクチン自己抗体は、最近ひどい小腸の絨毛萎縮症のマーカーとして暗示されている。最近のデーター，実験の考察に基づいて、正確性、信頼性、コスト面からIgA 抗体と tTGの測定がセリアック病の初期の試験に薦められている。セリアック病のヒトは又IgA欠のヒトであり、IgA-anti-tTGあるいはIgA-EMAの異常に高いレベルにはないだろう。そこでセリアック病をテストする時，セリアック病の徴候の疑いの問題のある場合、血清IgA定量の測定がIgA-anti-tTG　IgAが低い時の説明を容易にする。選択的にIgA欠、セリアック病の徴候ある人には、IgG-anti-tTGの試験が推薦された。セリアック病に対する血清学的試験が陰性の場合ですら、慢性下痢の子供、成長できない子供，そして危険なグループの子供（例えば選択的IgA欠、あるいはセリアック病の陽性のファミリー歴で），セリアック病と互換性のある徴候をもつヒトは、腸の生検が有効で血清反応陰性の異常なケースあるいは他の粘膜の病気の徴候を見つけるのに有益だ。

小腸生検

小腸生検は診療の基本であり、セリアック病の症状のあるすべての患者で行なうべきである。生検は、吸引-ギロチン機構をもつカプセルを用いて得られる（例えばWutson capsule）。

今回殆どの生検は子供、大人でも普通の光ファイバー機器の時代で消化器内視鏡検査で行なう。内視鏡は多くの生検に用いられ、サンプルエラーを最小にできる。セリアック病で起こった特徴的な歴史上変化は、IELsの数の増加（100腸細胞中リンパ球は30個以上）、陰窩の伸び（陰窩長の増加），全絨毛萎縮に対する一部、絨毛:陰窩比の低下である。固有層は変化し、そこには分裂指数増加、形質細胞、リンパ細胞、肥満細胞、好酸球の浸潤を含め変化する。IELsの増加は、多分絨毛構造中変化以上グルテン感受性のより高い感受性指標であり、それらは病気のコースの中で初期にみられ、他の構造回復の様相が見られる前に消える。Marshによって導入されOberhuherによって修正された組織学的グレードシステムは、セリアック病の組織学的変化を分類し、タイプ0あるいは浸潤段階（正常）、タイプ１あるいは湿潤障害（IELsの増加）、タイプ２あるいは過形成障害、タイプ３あるいはタイプ３a （部分陰窩萎縮）、たいぷ3b(亜絨毛萎縮)、タイプ3c（全絨毛萎縮）を含むタイプ３あるいは破壊障害である。セリアック病の診療をはっきりさせるために全ての場合に腸の生検テストが進められる。セリアック病で組織学的変化は継ぎだらけのものであるため、薦められるのは多くの生検見本を２次あるいは３次に十二指腸の抹消部分から得たものが推薦される。絨毛萎縮（Marsh type３）がセリアック病の特徴的な組織的様相であるというのは良い証拠だ。(Marsh type 2)で陰窩過形成のある浸潤変化の存在が生検ででることはセリアック病と一致するがしかし未だ明快な証拠ではない。これらのケースの診療は、セリアック病の陽性の血清学的試験（anti-tTGあるいはEMA）で強める事が出来る。そのことで血清学的試験が陰性なら腸の変化の他の病気が考えられ、さらにそれも除外されるならセリアック病の診療は再考される。浸潤の変化の存在だけ（Marsh type 1）の腸の生検であれば、それはセリアック病に特徴的ではない。付随して、陽性の血清試験はセリアック病（AntiあるいはEMA）であらば、問題がセリアック病でありそうな事だ。診療が不確かでさらなる策が考えねばならぬ環境下では、HLAタイプの測定を含め，繰り返しの生検あるいはGFDでの治療、そして血清試験，生検の繰り返しを考えねばならぬ。セリアック病の診断は、以前特徴的な組織的変化が小腸生検ででたヒトで、完全にしっかりしたGFD処理後完全に徴候の解決があった時，セリアック病とはっきり言える。

陽性の血清的試験が、きっちりしたGFDでこの場合治療後に逆に陰性になったら、セリアック病の診療の更なる支持できる証拠になる。

HLA試験

HLA-DQ2とDQ8をコードする対立遺伝子決定の為にポリメラーゼ鎖配列特異的オリゴヌクレオチドタイピング法を利用している。HLA-関連の危険（高あるいは低）の存在は第２世代の商用キットを用いてHLA-DQ2とDQ8遺伝子型の完全な特徴付けを可能にした。最近になって２つのこの試験の医学的応用が考慮された；（１）危険因子（例えば最近親者やI型糖尿病患者）のセリアック病の可能性は無視する。HLA体質の遺伝子型は病気進展に対し必要なファクター（しかし十分ではないが）なので、陰性であるHLAタイプの傾向値は非常に高い（例えばDQ2-及びDQ8-陰性のヒトの大部分は決してセリアック病ではないだろう）；（２）セリアック病を除外するのに、疑わしい場合（セリアック病はDQ2-およびDQ8-陰性のヒトには99%C確実に除外できる）。

管理

セリアック病の治療とは、食事からグルテンを含む穀物の生涯の除外を人生を通して行なうことである。世界の多くの地域でヨーロッパ、北米、オーストラリア、北アメリカのグルテンーリッチの食品、例えばパン、パスタは重要食品だ。グルテンを含む食品は、そこで本質的には毎日のエネルギー源で食事を楽しむものである。変化は始める事が必要で、GFDを行なう事は大切で、毎日の生活に大きなインパクトを与える。こうしてその食事を始める事は重要なステップで、経験のある医師と管理栄養士によって同情的に扱われねばならぬ。小麦、ライ麦、大麦に関わる物はGFDから排斥される。オート麦のGFDから排斥は未だ議論の的である。殆ど例外なく、医学的研究ではオートの永い間の体への取り込みは、病気を起こさないかあるいは組織的悪化は子供、大人、何れのセリアック病あるいは疱疹状皮膚炎をもつことも引き起こさなかった。しかしながら多くの商業的利用されるオート麦商品は、グルテン含有穀物とクロスコンタミをおこし、穀物食品から排除する必要がある。

　グルテンを含まない穀物で食べられるものは米、トウモロコシがある。他の天然食品、例えば野菜、サラダ、豆、ソバ、果物、ナッツ、肉，魚、家禽、チーズ、卵、ミルクは制限なしに食べられる。広範囲の魅力的な、味のいいグルテンーフリー食品は、グルテンがないと保証されたもので、特にセリアック病の患者につくられており、国際認識マークでラベルされており、それは小麦のクロスイヤー(交差した耳)がラベルされる。困難な事があるが、それは制限GFDの保持に "隠れたグルテン"と食品のコンタミの問題である（以下見よ）。

　GFDをスタートして、症状のあった患者は医学的な改良が次第にあらわれ、同時にセリアック腸閉塞がなおる。こどもでは改善の最初のサインは、よく２−３日以内にあらわれ食欲がでて機嫌が良くなる、しかし徴候が完全に消えるまで数ヶ月かかる。GFD1-2年以内セリアック病関連血清抗体は消え、小腸絨膜構造の正常化が起こる。患者は命のために厳しく追求すべきで、特に特別のクリニックではそうであり、一方GFDから彼らは殆ど離れる。グルテンを取っていたヒトは、たまたまか、あるいは目的をもって、何れも十分に腸閉塞になり、そして健康は悪性腫瘍、骨疽鬆症を含むリスクにさらされる。

 

隠れたグルテン

多くの商品、すぐに食べるようになっているもの、さらにコンビニエントの食事は小麦粉で出来ている、そこにはグルテンの入ったタンパク質あるいはグルテンを含んだデンプンで増量剤、安定剤、加水分解のものが入っている。これはソーセージ、魚の指、チーズスプレッド、スープ、そーす、調味料、ミンチパイのミースミート、投薬、ビタミン剤に含まれる。全ての真のエール、ビールラガー、スタウトは避けねばならない、しかしスピリッツ、ワイン、リガー、サイダーは大丈夫だ。多くの国々での国の穀物協会は、ハンドブックを出版しており、そこでは利用できるグルテンフリー食品がリストアップされている。

これらのハンドブックは定期的に更新され、セリアック病患者用に不可欠なものがのっている。重要な事は、食品のリストはその国で纏める事の出来るものの単なる利用出来るリストにすぎない事を覚えておくことだ。同じ食物でよく知られたブランド名を持つものは別の国でもわずかにちがったレシピーで許可されて作られる。それらは同じ様にみえるし、味も同じだ。しかしある国ではグルテンフリーで、ある国ではちがう。殆ど不可能なのは"zero gluten level"食物をたもつことであり、グルテンのコンタミは食品中に非常に一般的である。特にセリアック病の食事処理にターゲットをおいて作った製品でも僅かのグルテンタンパク質の入ることがあり、それは製粉、貯蔵操作あるいは多量の成分として、小麦デンプンの存在によることから、元々のグルテンフリー穀物にクロスコンタミの原因のためである。

 

 

低グルテン摂取の結果

セリアック病患者に低いレベルのグルテンの取り込みの影響について僅かの研究がある。

Ciclitira et al (1984)は、一人の患者へのグリアジン添加（グルテンの大部分の毒性区分）の毒性、タイムレスポンスの分析を行なった。彼らの結論は10mgでは変化なし、100mg僅かに変化あり、500mg穏やかな変化（中くらいの）、1gでは小腸の形態に強いダメージを与えた。同じグループはまた報告しているが、2.4-2.8 mg/日のグルテン摂取では、治療したセリアック病患者の1あるいは６週間後何れでも空腹生検組織学上の変化はなかった。

Ejderhamnら(1988)は、毎日4-14mgのグリアジンの摂取はGFDで長期治療したセリアック病のヒトの小腸粘膜の組織には影響しなかったと報告している。または最近フィンランドの研究によると、20-36mgの毎日のグルテンの取り込みは腸の組織にはわかるほどの効果はなかった。我々は、以前100mgグリアジン／日で４週間試験したが小腸の構造の悪化をみた、そして組織的な変化は１日500mgグリアジンでは患者にとりもっとひどくなっていた。最後にもっと多いグルテン摂取（１−５g毎日のグルテン）の場合では、西部の国々の非セリアック病の人々の10-20g/日の正常のグルテン摂取よりも低かったが、病気のぶり返しの原因となり、それは病院、研究所、組織上のレベルで子供、大人両方でテストした。

　我々は最近、見込みある二重盲式の多施設試験を用いてグルテントレースの毒性（10−50mg/日）試験をセリアック食で行なった。患者39大人で、生検的にセリアック病のヒトとGFDで少なくとも２年間治療したヒトで行なった。毎日のグルテン摂取のバックグランドは５mg以下とした。ベースライン評価（To）のあと、患者は毎日食事するようにきめ、90日間、０mg，10mg、50mgグルテンを含むカプセルを摂取した。診療、血清学的、小腸組織学評価をToで行い、さらにグルテン"ミクロチャレンジ"(T1)を行こなった。この研究は、極小グルテンに対する感受性の大規模な患者間変動を明らかにするものである。セリアック病の患者ははっきりした小腸組織の悪化を僅か毎日10mgのみの摂取で示したが、一方他のモノは明らかな粘膜組織改良が50mgの毎日のグルテンで３ヶ月のチャレンジ後みられた。この広い個人間の違いながら、我々は50mgの毎日のグルテンはもし少なくとも３ヶ月間ならば腸の形態計測（陰窩の深さあたり絨毛の高さの減少）のはっきりした悪化の原因でセリアック病の治療した患者ではっきりしていた。

 

グルテン許容範囲問題点

安全なグルテン消費許容範囲の設定は、特に病気の世界的大きなひろがりに関する報告の光の中で、セリアック病を持つ患者にとって大きな公衆健康上の問題である。最近のNIH合意会議で、セリアック病に関し米国ではセリアック病にかかっている300万人ほどの人々に光をあてている。最近の承認された食品アレルゲン表示と消費者保護法とともにこれらの所見は、医療政策、食品の安全性、立法上のガイドライン，産業関連の法的責任の点から空白をつくりだしている。"グルテン許容範囲"の話題は最近Codex Alimentarius the WHO/FAOコミッションによって評価されたが、そこでは国際レベルでの食品のスタンダードの設定の担当している。最近、異なった地域の国々でグルテンコンタミ（百万分の１の表示、ppm）の最大レベルに関し、均一なガイドラインの意識を妨害するようであるが、それはセリアック病治療用にマーケットに出す商品中に許容されるものである。これはホットトピックであるが、最近大きくレビューされた。北ヨーロッパ国々ではグルテン200ppmまでセリアック用の食品で許可され、それは小麦デンプンを成分として用いるためである。逆により慎重な値は20ppmであり、北米、南ヨーロッパの国々で認められている。医学的な分析データーに基づくものでは、フィンランドの専門家は最近その中間の100ppmを唱えている。

　許容範囲に関する決定は、最小の毒性ドースのみならずグルテンーフリー食品の消費量にもよる。ミクロチャレンジの研究結果から200ppmは安全な許容範囲ではないとわかり、危ないグルテン取り込み量50mgが名目上のグルテンーフリー食品の摂取（１日250gあるいはそれ以上）の中程度の消費量に達している。100ppmの許容範囲もまた100gの食品から10mg相当のグルテンとなり、普通の利用には多分適していない。特にイタリアのような国では小麦代替の消費はしばしば500g/1日の量まである。20ppmの許容範囲は、"特別のセリアック食品"からのグルテン摂取量が十分50mgより下回るもので、いろいろなグルテン感受性のヒトと患者の食事習慣の安全余裕を与えるものである。