はじめに；

小麦粉を用いたパンの製造はグルテンタンパク質の特殊な粘弾性を利用した加工食品であり，そこでは加水量の少ない（小麦粉に対し1:2） 状態で吸水性の低いグルテンに水を加え、強い力を与えて混合し生じる強い粘弾性を用いた製パン方法である。一般にブラベンダーファリノグラフで500BUを目標に加水、撹拌して製パンに適した加水量をもとめる。この方法で得たドウを撹拌し，大気中の空気を気室の核としイーストによるガス膨潤、ベーキングするやり方が一般の製パン方法である。このグルテンタンパク質にはプロリン(17-23%)、グルタミン（35-37%）の多いエピトープがあり、患者はプロリルエンドペプチダーゼ（Peps）欠損のためにプロリンを含むペプチドを分解できないため小麦粉の病気、セリアック病をおこす。セリアック病はグルテンフリー食品（GFD）が唯一の治療法である。セリアック病以外小麦グルテン等のタンパク質に原因する小麦アレルギー、小麦不耐性の患者は何れもGFDが治療法である。ここではグルテンを他の天然の食材に置き換えて、同様の多孔質食品を作るのが目的である。

このためには粘弾性を有する天然食品材料を探すことが必要である。日本人は高温多湿の季節を乗り切るため、古来より種々な食材料の工夫を行って来た。腐敗を防ぐため発酵食品等が多く利用されてきた。その中には納豆食品のように粘度のあるものもあり，長い間には日本人はこのような粘性のある食品に慣れ、日本人の食生活の中には非発酵の粘性食品（例えばキノコ，野菜、海藻類）も多く好まれ食べられて来た。これらの粘性食材をグルテンに置き換えてその粘り性を利用してグルテンフリーパンを製造しようというのが目的である。ここで紹介するのは、ジネンジョ、ナットウ、ナメコ、オクラ、バナナ、モズク、ガゴメコンブの７種類である。

 

ジネンジョの場合；日本人の好む粘性食品にヤマイモがある。ヤマイモの独特の粘性を好むもので、ヤマイモはなまでも毒性がないためすりつぶしてそのまま食べる。この粘性食品を使って製パン性を行った。ヤマイモは世界中に600種ほどあるが日本にはこのうち４種類（ジネンジョ、ヤマノイモ、ヤマトイモ、ナガイモ）がある。４種のうち最も膨化するものを調べた。製パン方法；小麦粉で作ったパンと同程度の製パン性を得るためには、加水量、ミキシング時間などが非常に重要である。ここでは本論文で述べる一般的な製パン方法を述べる。粘性材料は凍結乾燥後粉体とした。デンプンは小麦デンプン大粒区分を用いた。小麦デンプン大粒はその形状がユニークで表面に多少の凹凸のある平板（10-20 μm）状である、この平板状の形態はドウ撹拌の時、空気の核を作るのに都合が良いと言われる。このため小麦デンプン大粒を使用した。粘性材料 10g、砂糖 8.86 gを９分間混合後、生イースト10g/10mL水を3.6Lボウル（a 3.6 L bowl using a kichen aid mixer ）中で9分間、116rpmで撹拌し、さらに小麦デンプン30gと水20 mLを加え同スピードで9分間撹拌した。ドウは全量、パンケース（5.5 x 9.5 x 6.6 cm）中にいれ、40℃で20分間発酵した。その後210 ℃で10分間ベーキングした。ベーキング後、パンはパンクラム、クラストの色（L, a, b値）、巣立ちの状態、パン高mm、比容積cm³/gから評価した。

The color (L, a and b values) of the breadcrumb was evaluated using an L, a, and b color specification system chromaticity diagram and a Hunter Lab Color Meter NE 2000 (Nippon Denshoku Co., Ltd., Tokyo, Japan).

Positive values for L, a, and b indicate white, red, and yellow, respectively.

製パン結果（表１）は、ジネンジョ粉；パン高68.4mm、3.95cm³/g、ヤマノイモ；38.2mm、2.41cm³/g,ヤマトイモ57.3mm、3.80cm³/g、ナガイモ粉；42.6mm、3.00cm³/gとなった。小麦粉パンはこのとき，69.4mm、3.45cm³/gであった。小麦粉に十分匹敵する製パン性がジネンジョ粉の利用で得られた（図１）。ジネンジョ粉の中の多糖類ガラクタンやマンナン等がグロブリン様タンパク質と結合して強い粘性を示した。ジネンジョ粉を水に対して透析すると透析外液（低分子量区分）と透析内液（高分子量区分）に分けることが出来る。高分子量区分分、低分子量区分で各々パンを焼くとパン高は22.8、 22.2mm、比容積は1.47、1.47cm³/gだったが、この両区分をもとの比率で混合するとパン高64.2mm、 比容積4.30cm³/gとなり製パン性は回復した(表２)。ミキソグラム試験から高分子区分のみではスムースなドウは出来ず、そこに低分子量区分を入れるとスムースなドウが得られた。発酵で発生したガスの保持力がドウで保たれ、その結果パン膨化力は増加したのであろう。さらに低分子区分をペーパークロマトグラフィーで糖質区分（0.37/1.1mg, 43.5%）とペプチド区分(0.48mg/1.1 mg,56.7%) に分け（図２）、糖質区分と高分子量区分、ペプチド区分と高分子量区分の製パン性は、パン高、33.3、56.2mm、比容積2.08、3.47 cm³/g夫々であった。ペプチド区分が製パン性は良かった。高分子量区分はガラクタンやマンナン等がグロブリン様タンパク質に結合したものでこれらの粘性ある多糖類がさらに低分量のペプチドの橋渡しで高分子量化して製パンに貢献したものと思われた。粘度のあるジネンジョを利用したグルテンフリーパンが製造された。

 

ナットウの場合；同様の粘性を有するナットウを利用したグルテンフリーパンを試験した。日本人は昔からボイルした大豆表面に、納豆菌（Bacillus subtilis ）を繁殖しこの菌の持つプロテアーゼ等の消化酵素を利用した食品を作って来た。納豆菌は大豆表面でムチンと呼ばれる強い粘性物質グルタミン酸ポリペプチドとフラクタンの混合物を生産する。水に溶けやすく粘性物質は市販のナットウから水抽出が可能で、凍結乾燥後ナットウパウダーを得ることができる。ナットウパウダー；水分含量12.5、粗タンパク質 21.7、炭水化物13.3、灰分8.7(%)である。ナットウパウダー1 g、小麦デンプン 30ｇ、砂糖8.86g、イースト10g、水15mLの仕込みで製パン試験したところ、パン高44.99mm、比容積3.40cm^３/gが得られた（小麦粉パン；パン高69.4比容積は3.45 cm³/g）。

 

ナメコの場合；

粘りのあるキノコのナメコ（Pholiota microspora (Berk. Sacc.)も日本人は好んで食べる。グルテンフリーパンにナメコの独特のぬめり、ゼラチン質の粘性物質のムチンを利用した。ナメコを粉砕後凍結乾燥して粉とした。ナメコ粉0.33g、小麦デンプン30.67g、砂糖8.86g、生イースト10g、水12.67mlの仕込みで、パン高49.30mm、比容積3.82cm³/gの製パン結果が得られた。ナメコの匂いは殆ど感じられずパン表面が多少破れやすく，巣立ちが荒いという欠点がある。

 

モズクの場合；

これに対し日本では粘度の高い海藻等も嗜好品として利用されて来た。沖縄など南西諸島産のオキナワモズク(Nemacystus decipiens)はアルギン酸やフコダイン等の粘質多糖類を含む。凍結乾燥モズク粉0.34g、小麦デンプン30g、砂糖8.86g、生イースト10g、水24.0mlの仕込みで、製パン結果はパン高56.08mm、比容積4.00cm³/gであった。

 

オクラの場合

オクラ（Abelmoschus esculentus）はペクチン質、ガラクタン、アラバン等の多糖類の関与する粘性を有する野菜である。凍結乾燥したオクラ粉1g、小麦デンプン30g、砂糖8.86g、生イースト10g、水20-21.7mlの仕込みで、製パン結果はパン高40.2mm、比容積2.93cm³/gが得られた。

 

バナナの場合；

日本では果物のうち最も多く輸入されているのがバナナである。バナナは数日中のうちに表面が黒変し果肉も変化し廃棄されるが、このとき生じる果肉の強い粘性を利用し、グルテンフリーパンを調製した。

未熟バナナを室温貯蔵した。5日後には黄色くなりこれまでのイモ状の果実はだんだんとやわらかくなり、食べごろに近づく。44日間おいておくと、果皮は真っ黒になる。その際の果肉は未熟なイモ状の時と比べるとやわらかくジャム状なるが腐敗はしない。これらの未熟から過熟までのバナナ果肉をそれぞれ、凍結乾燥し粉にして製パン試験を行った。各バナナ粉の一般分析値（表3）である。タンパク質含量の増加がみられたことから酵素の増加が推察された。

バナナ粉30g、砂糖8.86g、生イースト10g、小麦デンプン30gと水50mLを用いた。 製パン試験の結果である。左から、未熟バナナ粉、適熟バナナ粉、過熟バナナ粉を用いた結果である(図3 )。未熟バナナ粉と適熟バナナ粉では良好な製パン性は得られなかった。一方、過熟バナナ粉は、パン高67.1mm、比容積2.72cm³/gと小麦粉パンに近い製パン性を示した。また、パンクラムの明度を示すL値をみると、グリーンバナナ粉では55.0であったものが、ブラックバナナ粉では49.2に減少し、パンの黒色化を示した。こちらは各バナナ粉を用いたパン断面図です。過熟バナナはこのように十分な膨らみを示した。

過熟バナナのどのような成分が製パン性に影響を与えているのか検討した。過熟バナナを水に透析し、内液と外液に分けた。透析内液はデンプンや多糖類

及びタンパク質で構成されており、－15℃で凍結乾燥し、高分子区分（8.22g/30g, 27.4%）とした。一方、透析外液はペプチドや糖の低分子物質で構成され、65℃のロータリーエバポレーターで濃縮し、低分子区分(21.2 g/30 g, 70.7%)とした。

透析により高分子区分、低分子区分に分離したブラックバナナ粉を用いて製パンした結果を示した。その結果、両区分ともに単独では、製パン性はよくなかった。高分子量区分、低分子量区分を混合したものは、パン高69.6mm、比容積2.52cm³/gと、透析する前の製パン性と同程度の結果を示した(図 4)。黒バナナ粉30ｇあるいは高分子区分を水40mLに懸濁し、オートクレーブを用いて127℃で100分間処理した。オートクレーブ処理したものは、パン高38.6、比容積1.62となり、製パン性の低下が明らかとなった。また、L値は49.2から28.5まで減少し、これは加熱時のメイラード反応の起こったためと考えられた(表4)。これは、グリーンバナナとブラックバナナを偏光顕微鏡で観察したものである。グリーンバナナ粉のデンプン粒子は暗十字が観察された。しかし、ブラックバナナ粉のデンプン粒子は暗十字は観察されず、さらにデンプン粒子も消失していることが観察された(図 5)。熟成したバナナの大部分のデンプン粒子は消え、甘さが増し、また熟しすぎた細胞壁中の多糖類は分解され、その結果柔らかくなることなどが報告されている。

小麦デンプン2gと各バナナ粉2gを25mLの水と混合し、RVA試験をおこなった（図6）。4のプロフィールは小麦デンプンのみ4gのもの、5のプロフィールは小麦デンプンのみ2gのもので、他は小麦デンプン2gと各バナナ粉２gを混合したものである。まず、1のプロフィール（小麦デンプン2g+グリーンバナナ粉）を用いたものですが、この時のRVUは660で、小麦デンプンのみのRVU（630）とほぼ同じ値を示し、アミラーゼ活性の低いことが推察された。2（小麦デンプン２g＋イエロ--バナナ粉）と3（小麦デンプン2g+ブラックバナナ粉）は、１のグリーンバナナ粉と比較してそれぞれ最高粘度は204RVU、144RVUと減少した。熟成とともに，アミラーゼ活性が増える事を示した。

プロテアーゼ活性の影響を検討するために、ミキソグラフ試験を行った（図 7）。黒バナナ粉1gと小麦粉9gを水5.5mLと混合し、40℃で20分間インキュベーションし、ミキソグラフ試験をした。その結果、aのインキュベーションをしていないものより、わずかに粘性が低くなることが示された。このことから、ブラックバナナは小麦粉タンパク質の粘性を減少しているのではないかと推察された。過熟バナナの場合、このように酵素類の蓄積がグルテンフリーパンの膨化の鍵となっていると思われた。

 

 

オートクレーブ処理（127℃、100分間）でその製パン性は低下したが、その原因は甘味は増したが粘性物質は不明である。

 

ガゴメコンブの場合；  

これまでの食品材料に比べ、もっと粘度の高い材料ではどのような製パンが得られるか検討を加えた。日本人には昔からコンブを食べる習慣があった。北海道が産地である。コンブは多少粘度があり，アルギン酸やフコイダン等粘質多糖類を有している。コンブのうち北海道函館近辺でとれるガゴメコンブ（Kjellmaniella crassifolia Miyabe）は特に粘りの強いコンブとして知られている。このガゴメコンブを用いてグルテンフリーパンの製造を行った。

一般分析値は水分、粗タンパク質、脂質、灰分はそれぞれ10.13、11.79、0.58、17.11%であった（表 7）。これまでの粘性ある物質と同じように小麦デンプン8.86g、生イースト10g、水50mlで10g相当のガゴメコンブの凍結乾燥粉を使って、製パン試験を行ったがこれまでの様な製パン性は得られなかった。いろいろと試験するうちにガゴメコンブ量をずっと少量にして、300mg、生イースト10g、小麦デンプン30.5g、砂糖8.86gで加水量50mlの仕込みで行った結果、これまでのような膨化したグルテンフリーパンの製造ができた。この時ガゴメコンブ300mg加水量を18、20、22、24、26、28、30mlと増加すると，製パン試験結果はパン高、65.4、72.38、79.56、84.04、78.74、64.01, 63.81mm比容積、5.56、5.88、6.89、6.67、5.44、3.96、3.96cm³/gとなり、ガゴメコンブが0.3g, 22ml（加水量）のとき最もよく膨化した（図8）。ガゴメコンブ懸濁液を遠心分離（1,700 g for 10min）後、上清区分と沈殿区分に分けると、良好な製パン性は上清区分にあった。この製パン性はペプシンやエチルエーテル処理等では殆ど変化しなかったがオートクレーブ（127℃、100mm）処理は粘度の低下とともに製パン性も低下した（表 8）。ガゴメコンブ中のアルギン酸，ラミナリン、フコダインがグルテンフリー製パン性への影響が重要と思われた。

 

モズクの場合；

沖縄など南西諸島産のオキナワモズク(Nemacystus decipiens)はアルギン酸やフコダイン等の粘質多糖類を含む。凍結乾燥モズク粉340mg、小麦デンプン30g、砂糖8.86g、生イースト10g、水24.0mlの仕込みで、製パン結果はパン高56.08mm、比容積4.00cm³/gであった。ガゴメコンブほどではないが、少量でグルテンフリーパンが得られた。

 

さいごに；

グルテンフリーパンのための小麦代替材料は天然物の粘性物質を探した。日本には多くの粘性食品があり、これらはいずれも食品衛生的に安全である。バナナの過熟した物は、果物としては価値のないものを有効に利用できる。さらにガゴメコンブやモズクなどは極めて少量でその機能が示された。

 

5  診断
診断は複雑であり、高レベルの臨床的疑惑を必要とする傾向があるため、CDは西洋人集団で最も診断不足の状態の1つである。 CDの正確な診断は、CDの疑いのある個人にとって非常に重要である。偽陽性の結果は、個人に無制限の生涯にわたる無グルテン食を強いることになる。これは、被災者とその家族の両方にとって大きな課題である。偽陰性の結果は、CD患者の潜在的な健康障害を負わせる。特に重篤な症状のある患者の診断の遅れは、主に悪性腫瘍による長期合併症のリスクと死亡率の増加に関連するため、避けるべきである[179]。しかし、残念なことに遅延は一般的であり、診断前の症状の平均持続期間は4.5年から11年である。さらに、患者の4分の1は、診断が行われる前に3人以上の医師に相談する必要がある[180]。 CDはさまざまな腸外症状を伴うため、患者は、皮膚科医、リウマチ専門医、歯科医、内分泌専門医、神経科医などの小児科医や消化器専門医以外のさまざまな専門家に診察される。

CD関連の合併症の一部は、CDが時間内に治療されない限り、元に戻せない場合がある。たとえば、成長遅滞、骨粗鬆症、および異常な歯列は、早期に治療しなければ永久に残る。これらの理由から、集団検診に適したCDが提案されている。ただし、広範な集団スクリーニングの役割については議論の余地がある。特に、無症候性の人に対するスクリーニングの利点は、健康状態の増加が無グルテン食への遵守の負担を上回るかどうかは不明であるため、依然として議論の対象となっている。集団検診に対する賛成論と反対論は、Aggarwalと同僚によってまとめられている[177]。現在、第一度近親者または他の近親者が生検で確認されたCDを持っている人には、スクリーニングが推奨されている。 CDに関連することが知られている自己免疫疾患のある人もスクリーニングの候補である。今後の研究では、無症候性患者のCD診断の実際的な利点に焦点を当て、診断前後の生活の質の測定および無グルテン食の導入に重点を置くべきである[177]。大量スクリーニングの効果的な代替法は、微妙な症状または非定型症状のみを抱え、リスクグループに属する個人の間での血清学的スクリーニングによる積極的な症例発見である。教育と医療従事者の意識向上を伴うこのアプローチにより、フィンランドの一般集団で多数のCD患者が検出された[181]。

診断のアプローチは、CDの病態機構のより良い理解と、より敏感で特定の血清学的検査の利用可能性のために、ここ数十年の間に変化した。要約すると、診断スキームは以下で構成されている（図1.9）。
1.病歴と症候学;
2.血清学的検査;
3.小腸生検での組織学的所見;
4.グルテンを含まない食事に対する臨床的および血清学的（必要に応じて組織学的）応答。
スクリーニングの候補者も同じ手順に従う必要がある。遺伝的HLA検査はCDの初期評価には示されていないが、例えば、症候学と血清学の間の矛盾または曖昧な小腸生検のためにCD診断が論争のある場合、例えば、症候学と血清学の間の矛盾またはあいまいな小腸生検のため役立つ可能性がある。

 

プライマリケア医（何でも診る専門医）は診断のプロセスで中心的な役割を果たす。 CDのよく知られた症状は、医師に血清学的検査の開始を促すはずである。さらに、自己免疫疾患およびCD患者の第一度近親者が血清学的検査のために考慮されるべきである。診断手順の進め方は異なって評価される。米国消化器病学会は、CDの疑いのある人の診断を確認するために腸生検を義務付けている。対照的に、2004年のコンセンサス声明では、米国国立衛生研究所は、血清学的所見が陽性である場合、または血清学的結果が診断的でない場合にのみ生検を推奨している[101]。 ESPGHANは以前、次の3つのステップを推奨していた。
1.生検→扁平粘膜;
2.無グルテン食、生検→寛解状態の粘膜。
3.グルテンチャレンジ、生検→扁平粘膜。
チャレンジは平均3〜4週間実施する必要があり、1日に３−4枚の小麦パンをテストする。 3つの生検を含むこのような患者の負担と時間のかかる手順が必要かどうかの問題により、1990年にESPGHANは、グルテンの場合、グルテンチャレンジは必須ではないことを示唆した（2歳未満の子供を除く）。無食は生検標本の症状と形態の良好な改善をもたらした[182]。
2012年、ESPGHANは診断ガイドラインの別の改訂版を発表した[183]。主な結論は、CDの診断は
1.グルテン依存症状;
2. CD特異抗体レベル。
3. HLA-DQ2またはHLA-DQ8対立遺伝子の存在;
4.十二指腸生検における組織学的変化（絨毛萎縮および陰窩過形成）。
前のガイドラインの修正において、IgA TGA（Anti-transglutaminase antibody）力価が高い場合（> 100 U / ml =>正常の上限の10倍）、十二指腸生検は省略できる。特に子供の場合、生検を省略することで、全身麻酔による内視鏡検査の負担と、この手順の潜在的な悪影響を回避できる。新しいESPGHANの証拠に基づくガイドラインは、選択された症例では生検をスキップすることを推奨していないが、医師が単にそうすることを許可していることに注意しなければならない。クラップと同僚たちの研究は、TGA（Anti-transglutaminase antibody）に対して症候性で陽性の選択された小児において、組織学的所見とは無関係にCD診断を確立できるという見解を支持した[183]。しかし、他の研究では、EMA(Anti-endomysium antibody)およびTGAが陰性の小児の予期せぬ頻度の症例が報告されたが、陽性の組織学[184]およびカットオフ（病態識別値）TGAレベルは100％の陽性CD予測値[185]に関連することが見出されなかった。したがって、確認的な腸生検の必要性がまだ存在する可能性がある。すべての場合において、腸粘膜の回復とグルテンを含まない食事での治療後の血清学的検査陰性は、CDの診断の重要な証拠である。

生検が必要な場合は、バルブの1つを含む少なくとも5つの標本サンプルを収集する必要がある。これが唯一の影響を受ける部位である可能性があるためである。Marsh 3による絨毛萎縮は、以前はCDの診断を設定するために必要だったが、新しいESPGHANガイドラインは、Marsh 2もCD診断に十分であると結論付けている[186]。診断が確立され、グルテンフリーの食事が導入された場合、CDの追跡と管理のために繰り返し血清学的検査が推奨される。無症候性の患者では、グルテンを含まない食事下での2回目の生検で粘膜の組織学的回復を証明することが推奨される。

CDの診断は、患者がグルテンを含む食事をしている間に行う必要がある。したがって、診断プロセスが終了するまで、通常のグルテンを含む食事を摂取する必要がある。これは、家族がCDと診断されているため、グルテンを含まない食事を摂っている家族には特に強調されるべきである。さらに、多くの患者は、適切な診断検査の前に無グルテン食を開始する。そのような場合、血清学または生検による診断の正確性に対するグルテン離脱の影響は、グルテンを含まない食事の期間と厳格さに依存する。診断結果が不明確な場合は、血清学的異常と特徴的な腸の損傷を再現するのに十分な期間、グルテンを食事に再導入する必要がある[187,188]。一部の患者ではグルテン攻撃に対する重度の反応が起こる可能性があるため、グルテンを徐々に増やすことをお勧めする。患者は、1日に3〜4枚の小麦パンで3〜4週間チャレンジする必要がある。症状が再発しない場合、抗体測定を使用して腸生検のタイミングをガイドすることができる。しかし、グルテンを含まない食事を長期間続けた患者は、グルテンが再導入された後、血清学および粘膜組織学の再発に数年かかる場合がある。
CDの診断に対する患者の反応は異なる。古典的な症状のある患者の大部分は、CDと診断され、その状態での生活に適応していることに満足している[189]。ただし、画面で検出された無症候性の人および腸管外症状のある人は、古典的な症状のある人よりも診断を否定的に経験した。古典的な症状なしに診断された少数の患者は、診断されたことを後悔した。

5.1  血清学的検査

CDは、血液と腸組織の両方に現れるグルテン暴露に応答した疾患特異的抗体によって特徴付けられる。現在、血清または血漿サンプルからの抗体の検査が最も頻繁に適用されている。これらの検査は、CDの臨床的疑いのある症候性患者の非侵襲的診断補助として、また診断用小腸生検の患者を選択するために重要である。肯定的な結果はCDの診断を強く支持するが、否定的な結果は病理学的特徴を他の状態と区別するのに非常に役立つ。さらに、抗体検査は、集団のスクリーニングおよびグルテンフリーの食事の順守のフォローアップに非常に役立つ。 CDによって引き起こされるものと同様の腸粘膜への損傷を引き起こすことが知られている多くの障害は、これらのテストで偽陽性の結果を与えない。しかし、セロネガティブ(血清陰性)CDの有病率は、診断されたすべての症例の最大10％を占めることが示されていることを言及する必要がある[190]。したがって、グルテンを摂取している人の血清陰性はCDの可能性を排除しないことに留意することが重要である。感度と特異度の両感度と特異性という用語は、血清学的検査のパフォーマンスを評価するときに使用される。感度とは、疾患のある患者を正確に識別するテストの能力を指す[191]。感度が100％のテストでは、すべての患者が正しく識別される。感度80％のテストでは、病気の患者の80％（真の陽性）が検出されるが、病気の患者の20％は検出されない（偽陰性）。特異性とは、疾患のない患者を正確に識別するテストの能力を指す。テスト80%特異性とは病気のない患者を正確にテストネガテブ(真陰性)80%と報告し，病気を持たない患者20%はテストポジテブ（擬陽性）として不正確に同定される。感度と特異性の両方は、テストのカットオフ値に依存する。

 

最初の血清学的検査は、1970年代および1980年代にAGA（Anti-gliadin antibody）を使用して開発された。最初は免疫蛍光染色に基づいており、次に酵素結合免疫吸着アッセイ（ELISA）に基づいていた[192,193]。 IgAクラスのAGAは、やや高い感度に類似していることが示されているが、IgGクラスのAGAと比較して、特異性が大幅に向上している。 AGAテストは当初非常に有望であるように見えましたが、感度と特異性がかなり低いため、診断上の重要性を失った（表1.3）。 AGAは、非セリアック性腸疾患および健常者の5〜10％でも検出できる。したがって、診断ガイドラインでは、日常的な診断のためにAGAテストを中止することを推奨している[195]。 AGAはグルテンを含む食事への曝露後に最初に出現し、陽性のままであると考えられるため、2歳未満の子供の検査は例外かもしれないが、他のCD特異抗体は変動する可能性がある[196]。しかし、より最近の研究では、IgAおよびIgG AGAテストでは、以下に説明するテストと比較して、追加の診断上の利点は得られないことが示された[197,198]。
AGAの問題は、抗レチキュリン抗体（ARA）およびEMAテストの開発によって克服された。それらは、げっ歯類（ARA）または霊長類（EMA）組織を使用した間接免疫蛍光法に基づいている。ほとんどの研究で、それらの感度と特異性は両方とも90％以上であると報告されている。特に、EMA試験は、標準化が容易ではない主観的な半定量的方法である免疫蛍光検出に固有の困難にもかかわらず、長年にわたって診断およびスクリーニングの目的で使用されてきた。この試験では、サルの食道またはヒトの臍帯組織のいずれかと、顕微鏡下での各サンプルの個別の読み取りが必要である。これにより、コストが増加し、観察者間のばらつきが懸念される。そのため、研究室で報告されているように、日常的な臨床設定では特異性はそれほど高くないかもしれない[199]。 EMAの結果に関するレポートには、調査したIgクラスの仕様、カットオフ希釈、解釈（正または負）、最高の希釈はまだ正、基質組織の仕様を含める必要がある[186]。
1997年、TG2（Transglutaminase 2）はCD特異的自己抗原として同定され[113]、ELISAベースのTGAテストの開発が可能になった。初期のアッセイでは、モルモットの肝臓に由来するTG2を使用していたため、偽陽性の結果が得られた。その後、高感度および特異性を示すヒト組換えTG2を適用した。ユーザーフレンドリーなテストは現在、多くのメーカーによって作成され、CDの最初のスクリーニングツールとして広く使用されている。ただし、市販のTG2 ELISAの性能はTG2抗原の品質によって異なる場合があることに留意することが重要である[119]。TGA（Anti-transglutaminase antibody）検査結果は、測定されたIgクラスの仕様、製造業者、特定のテストキットに定義されたカットオフ値、および抗体値のレベル等、連絡する必要がある[186]。

さらなる研究により、TGAの定量的測定を使用して粘膜の状態と疾患の重症度を予測できるかどうかが評価された。結果は、CD患者170人で測定されたIgA TGAレベル（> 30（U / ml）およびIgG TGAレベル（> 15 U / ml）の上昇が、Marsh 3a-3c病変に対する99％の特異性で、より重度の腸萎縮を予測することが実証できた[200]。 IgA TGAのレベルは、子供（n = 97）と成人（n = 227）の両方でマーシュタイプと高度に相関していることがわかった（p <0.0001）[200]。絨毛萎縮の程度が低いCD患者は、血清学的所見が陽性になる可能性が低い[201]。
CD特異的抗体の検出は、ポイントオブケア（POC）テスト(簡易迅速検査)でラピッドテストキットを使用して指先で行うこともできるが、循環抗体の半定量テストとしてのみ行われる[202-204]。現在、医療専門家が使用できるPOCテストがいくつかある。これらのテストの利点には、解釈の容易さ（ポジティブまたはネガティブ）、実験室での処理の必要性、数分以内の結果の入手可能性が含まれる。ただし、感度と特異性はほとんどのELISAベースのアッセイよりも低く、より多くの研究が明らかに必要である。人間の唾液中のTGA（Anti-transglutaminase antibody）の検出も可能であリ、グルテンフリー食の前のモニターに用いられる。

EMA（Anti-endomysium ((筋内膜)) antibody）の特異性はTGAの特異性よりも高いことが証明されているため、EMA(Anti-endomysium antibody)の使用はTGAテスト後の確認テストとして提案されている[205]。 連続テスト（TGA + EMA）は、CDの診断が本当に健康な患者に誤って割り当てられるリスクを減らすことができる。 EMAおよびTGAテストは通常、IgAクラスの抗体に基づいており、IgA欠乏症の場合（血清総IgA < 0.2g/L）にのみIgGクラスの抗体が使用される。 2004年、検出のための新しいテスト、エピトープQPEQPFPを認識するDGPA(antibody against deamidated gliadin peptides)が導入された。これは、感度と特異性に従って有望な結果を表示する[110]。ただし、IgA TGAテストは、IgA DGPAテストよりもパフォーマンスが大幅に向上し、コストも低くなる。さらに、最近のメタ分析では、IgA DGPAテストはIgA TGAテストよりも感度が低いことが示されている[206]。
IgA抗体を用いた検査は、IgA欠乏症患者のCDの可能性を評価するのに役立たない。選択的IgA欠乏症はCD患者の約10％に認められ［190］（一般集団よりも約10倍高い）、IgA抗体検査の偽陰性結果を引き起こす可能性がある。このシナリオでは、IgA合計の同時測定を考慮する必要がある。 IgG DGPA（Deamideated gliadin peptide antibody）テストの感度と特異性は、IgG TGAテストの感度と特異性よりも高いため、IgA欠損者のテストに使用する必要がある。比較テストの特性を表1.3 [194]に示した。 IgG EMAおよびIgG TGA検査は2歳未満の小児では感度が低いようであるため、非常に幼い小児にはより感度の高いIgG DGPA検査が推奨される[207]。

DGPAはTGAよりも早期に出現することが報告されており、グルテンを含まない食事ではより早く解消することさえあり、食事のコンプライアンスを監視するのに役立つ可能性があることを示唆している。要約すると、IgA TGAアッセイとIgG DGPAアッセイの組み合わせは、CDのスクリーニングに最適な組み合わせとして適合させる必要がある[160]。高い抗体価が存在する場合は、十二指腸生検を避けることができる[208]。
15の市販のELISAキット（IgA / IgG TGAおよびDGPA、IgG AGA）およびIgA EMAアッセイの性能と診断精度をRozenbergと同僚によって比較した[209]。結果は、最大感度と最大特異性の両方に対する臨床的要求は、単一のテストでは達成できないことを実証した。 4つのテスト（IgA DGPA、IgG DGPA、IgA TGA、IgA EMA）の組み合わせにより、それぞれ99％および100％の陽性および陰性の予測値が得られた。しかし、CDの確認のために腸の生検を避けることを目的とする場合、臨床診療での血清学的検査の正確性については、さらなる研究が必要になる可能性がある[210]。

上記のテストのいずれも、腸の炎症のわずかな変化またはグルテン暴露の限られた期間に対する高い反応性を示していない。 TG2の安定化されたオープン（アクティブ）コンフォメーションに対する抗体を測定することによるこの問題の解決策が提案されている[211]。この開いたコンフォメーションTG2は、固有層のグルテンペプチドと架橋し、得られた複合体は、この複合体に対する抗体を産生する追加の免疫応答をトリガーする。このテストは、グルテンを含まない食事の順守の評価に対してより敏感であることが示されており、無反応性CD患者の診断に役立つ可能性がある。 3つの異なる抗原（複合体、TG2、脱アミド化グリアジンペプチド）の組み合わせにより、スクリーニングテストとして新しいELISAが開発された[212]。無症状のCDまたはサイレントCDの患者を識別する際に優れた分析感度を提供するようであり、セリアック氷山の探索に役立つ可能性がある。
明白な胃腸障害のない患者では、血清TGA（Anti-transglutaminase antibody）は存在しない可能性がある。そのような患者は通常、異なるTG(Transglutaminase)アイソザイムと反応する抗体を持っている-ヘルペス状皮膚炎のTG3（eTG）と神経学的症状のある患者のTG6である。セロネガティブ（血清陰性）CDは臨床上の課題であり、個人には血清抗体がないため、臨床的、遺伝的、および組織病理学的基準の統合が必要である[190]。血液抗体による診断が明確でない場合、腸粘膜に存在するCDのバイオマーカーは有用かもしれない。たとえば、腸の培養培地でのEMAアッセイは、血清EMAよりも高い感度（98％）と特異性（99％）を持っている[213]。絨毛先端でのIELの数とパターンの評価、および生検サンプルでの上皮内γδT細胞の増加の検出は、血清学的異常のない軽度の炎症を伴うCDの診断にも役立つ[214]。
POC（Point-of-care）テストを除くすべてのテストには、資格のある要員と実験施設が必要であり、結果は時間遅延後にのみ利用可能である。したがって、血清または全血TGAの検出のために、いくつかの簡単で迅速な方法が開発された。これらは、良好な感度と特異性を提供する[215,216]。

それらは一滴の血で行うことができ、数分後に視覚的に読むことができる。 BalkenhohlとLisdateは、ヒト血清中のグリアジンとTG2に対する抗体を検出するためのインピーダンス測定免疫センサーを開発した[217,218]。免疫センサーは、ポリ（ナトリウム4-スチレンスルホン酸）の高分子電解質層で覆われた使い捨てのスクリーン印刷された金電極への抗原の固定化に基づいている。システムのテストでは許容可能な感度が示されたが、特異性はELISA技術と比較して低かった。ガラス状炭素電極上に金ナノ粒子をドープした過酸化ポリピロールをプラットフォームとして使用して、TGA用の新しい無標識インピーダンス測定免疫センサーを構築した[219]。 Pividoriらは、抗原（TG2）のグラファイト-エポキシ複合電極への物理的吸収に基づいたアンペロメトリック電気化学免疫センサーを提案した[220]。少数の陽性および陰性血清サンプル（各10個）のテストでは、感度が70％、特異性が100％であることが明らかになった。最近では、CD患者からの29の血清と19のネガティブコントロール血清の合計数は、100％の感度と84％の特異性を示した[221]。

 

TG2抗原でコーティングされた磁気ビーズに基づくCD診断用の磁気電気化学免疫センサーが、血清サンプル分析に適用された[222]。 臨床感度は100％、臨床特異性は98％、ELISAキット値との相関は0.943である。 チオールベースの表面化学を使用してTGAを検出するための電気化学システムがDulayと同僚によって導入された[223]。 結果は、対応するELISAキットとの優れた相関関係を示した。 プラスチック光ファイバーの利用に基づく表面プラズモン共鳴バイオセンサーは、TG2 / TGA複合体の形成を監視するために開発された[224]。

得られた結果は、センサーが30〜3000nmol / Lの濃度範囲で複合体を測定する。 IgAおよびIgGタイプのAGAおよびTGAの同時検出は、電気化学二重免疫センサーによって達成された[225]。得られた結果は、センサーが従来のELISAキットの優れた代替品となりうることを示している。 DGPA検出用の最初の電気化学免疫センサーは、Nevesと同僚によって説明された[226]。実際の血清サンプルの評価に成功し、提示された方法がCD診断の有望な分析ツールであることを示した。要約すると、電気化学免疫センサーは、シンプルで費用対効果が高く、ポイントオブケアの分析方法であるため、従来のELISA手法の有望な代替手段として表示される。ただし、長期的な安定性や表面効果など、いくつかの制限が依然として残っており、確立されたELISA法と比較した電気化学免疫センサーの重要な評価には将来の研究が必要である。
血清抗体のほかに、血清T細胞は診断目的で使用できる。 Fleur duPréと共同研究者は、グルテン感受性T細胞のより良い検出を可能にする末梢血T細胞の新しいサブセットを特定した。これにより、腸粘膜抗原に対する特異性が向上した[227]。この研究はCDのサブタイプを特定するために重要な結果をもたらし、治療的反応性を評価する非侵襲的な方法を提供する可能性があります。
5.2  小腸生検
小腸粘膜の組織学的判断は、血清学的検査の利用可能性によりもたらされる診断の進歩にもかかわらず、一般的にCD診断の基準とみなされている。生検は、小腸のカプセルまたは内視鏡で行うことができる。カプセル生検は、X線透視下で吸引-ギロチン機構を備えたカプセル（たとえば、ワトソンカプセル）によって行われる。通常、組織片は大きく、方向付けが容易ですが、カプセルを飲み込むことは患者にとって不快であり、医師にとっては労働集約的で時間がかかる[101]。したがって、標準の光ファイバー機器を使用した内視鏡生検は、カプセル生検にほぼ完全に取って代わった。ビデオカプセル内視鏡検査（VCE）は、数年前に消化器疾患の診断のために臨床診療に導入された。日常の臨床診療におけるCD患者でのVCEの使用に関する現在の適応を評価するために、VCEはさまざまなヨーロッパのセンターの多くのCD患者で実施された[228]。結果は、VCEがRCD（Refractory celiac disease=不応のceliac disease）の管理に決定的な影響を与える可能性があることを実証したが、残りの患者ではより限定的な役割しか果たさない。 Kurienと同僚は、特に抗体陰性の絨毛萎縮を有する患者のあいまいな症例でのVCEの使用を提唱している[229]。 VCEは、従来の内視鏡検査を受けられない、または受けたくない患者、血清学的検査および十二指腸生検が正常な患者、および警戒症状を発症する患者にも実施される[230]。
CDは十二指腸絨毛萎縮の最も一般的な原因ですが、非セリアック性腸症はまれではなく、CDと間違われる可能性がある[231]。たとえば、熱帯性スプルー、自己免疫性腸疾患、一般的な可変免疫不全、膠原性スプルー、細菌性過成長、炎症性腸疾患、および薬物誘発性粘膜損傷は、絨毛萎縮を引き起こす可能性があり、鑑別診断で除外する必要がある[232]。これらの障害のほとんどは、正常なTGAレベル、生検での上皮内リンパ球増加症、および無グルテン食に対する組織学的反応の欠如によって特徴付けられる。非セリアック腸症は、多くの場合、HLA-DQ2 / 8検査が陰性であることで確認でき、ほとんどの場合、対象を絞った調査により確定的な病因を確認できる。

 

歴史的に、生検は空腸から採取された。後に、十二指腸の第二部からの生検は、感度と特異性を失うことなく十分であると考えられてきた。十二指腸球根からの生検は、この領域が胃酸にさらされており、消化性障害を起こしやすいため、注意して解釈する必要がある。しかし、十二指腸球根は、グルテンによって誘発された粘膜損傷を検出する最も敏感な部位であり、十二指腸球根生検は、組織学的診断の精度を高めることができる[233]。たとえば、Tanpowpongと同僚は、CDの子供103人中6人が十二指腸球部でのみMarsh 3の生検を受けたことを示した[234]。したがって、実際には、少なくとも4〜6個の内視鏡標本を十二指腸の第2部から採取し、2個のサンプルを球根部から採取することを提案するのが妥当と思われた[232,235]。 CD患者はビタミンKが不足していることが多いため、生検の前に凝固検査（coagulation study）を実施する必要がある。

 

生検ピースは適切に配置されている必要があり、全体で視覚化され、互いに平行に配置された少なくとも3〜4つの連続した絨毛陰窩ユニットを含む必要がある。生検はすぐに緩衝ホルマリンで固定し、パラフィンで縁に埋め込み、ヘマトキシリン-エオシンとギムザで染色する必要がある。病理組織学的評価は、内視鏡検査の適応症を知らない経験豊富な病理学者が実施する必要がある。理想的には、消化器疾患の経験を持つ病理学者は生検スライドを検査して、トロピカルスプルー、消化性十二指腸炎、移植片対宿主病などの他の腸疾患とCDを区別する必要がある。生検の顕微鏡的評価では、以下のターゲットを考慮する必要がある：管腔表面（例、感染因子の確認）、腸細胞（例、刷子縁、絨毛および陰窩アーキテクチャの喪失、陰窩過形成）、腸細胞あたりのIEL数、基底膜（例、肥厚）、粘膜固有層（例、炎症の種類と程度）。絨毛および陰窩のアーキテクチャとIELの数により、粘膜損傷の程度を軽度から顕著な絨毛萎縮および総絨毛萎縮まで評価できる。それにもかかわらず、観察者間のばらつき、斑状の粘膜損傷、低悪性度の組織病理学的異常、および技術的限界の結果として、偽陽性および偽陰性の診断が発生する可能性がある [236]。

絨毛萎縮（Marsh 3）は、以前はCDの診断を設定するために必要であった。しかし、新しいESPGHANガイドラインでは、これらの患者が実際にCDに苦しんでいることが証明されているため、Marsh 2も診断の確立に十分であると結論付けている。対照的に、この非特異的病変は他の疾患にも関連している可能性があるため、Marsh 1病変はCDの診断にはまだ不十分と考えられている。絨毛萎縮の報告とCDの診断のばらつきを避けるため、病理学者間の小腸組織病理学報告の均一性が推奨される[235]。曖昧な血清学および組織学の場合、生検組織は、EMA（Anti-endomysium antibody）およびTGA(Anti-transglutaninase antibody)の測定にさらに利用できる[104,237-240]。これらの抗体のレベルは臨床症状と相関しており、グルテンを含まない食事の導入後、粘膜抗体と症状の両方が解消した。腸のTGAの測定は、潜在的なCDの特定にも役立つ[239]。腸組織のIgM TGAの分析は、IgA欠乏症の患者の診断に役立つかもしれない。

IEL（Intraepithelial lymphocyte）の増加はCDの特徴の1つであり、疾患の初期に発見され、寛解の初期に消失する絨毛構造の変化よりも、CDのより敏感なパラメーターである可能性がある。ただし、上皮内リンパ球増加症はCD専用の機能ではないため、その診断的証拠はより広い臨床的状況でのみ評価できる。 IELはモノクローナル抗CD3抗体で免疫染色するのが最適である。これにより、IELカウントの精度が大幅に向上する。これは、Marsh 1病変の同定、特に血清TGAの上昇を伴う患者での通常の絨毛/陰窩比の生検の評価で特に重要である[241]。腸の生検から分離されたIELは、固形組織の研究に広く使用されている技術であるフローサイトメトリーによって測定できる[242]。上皮細胞100個あたり25〜29個のIELのカウントは境界線の増加とみなされ、30個以上のカウントはIELの明確な増加を表す[232]。IELの増加は、血清学的異常を欠く軽度の炎症を伴うCDの場合、およびCDと他の免疫介在性腸疾患の鑑別診断において有用な診断バイオマーカーとなり得る。 組織学でMarsh 2〜3と一致する病変が示された場合、CDの診断が確認される。 組織学が正常（マーシュ0）またはIELカウントの増加のみを示す場合（Marsh 1）、診断を確定する前にさらにテストを実施する必要がある[186]。

5.3  HLA-DQテスト

CD固有のHLA-DQ2 / 8対立遺伝子を除き、他の遺伝子検査で説得力のある疾患の関連性は発見されていない、あるいは研究分野から臨床実践への道筋も見出されていない。CD患者の95％以上がHLA-DQ2 / 8陽性であると推定されている。しかし、DQ2 / DQ8対立遺伝子は白人集団では非常によく見られ（25％以上）が、発展途上国ではCDを発症しても約1％であり、このため、陽性のDQ2 / DQ8を使用してCDの診断を確認することはできない。たとえば、DQ2 / DQ8検査では、463人の中でCDの陽性的中率がわずか6％であることが示された[243]。

 CDリスク予測は、将来、一般的なHLA検査に非HLA感受性変異体を追加することにより改善される可能性がある[244]。何よりも、HLAテストはCDの存在を除外するために使用する必要がある。CDには高い負の予測値（≒97％）があるためである[245]。HLA-DQタイピングとは、リスクの高いグループにおける費用を節約する一次スクリーニングのステップであり、そこには例えば1型糖尿病、ダウン症候群、ターナー症候群などのCDに関連することが知られているような自己免疫および非自己免疫状態を持つ患者と、確認された症例をもつ第一度近親者患者を含む。さらに、他の検査に基づいた診断が明確でない場合、排他的な意味で有用な補助剤となり得る[246]。このような場合、患者がHLA-DQ2 / 8に陰性である場合、CDは一生除外することができ、さらなる調査と追跡調査は必要ない。
ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）に基づく市販のDNAテストが利用可能になり、HLA-DQ2 / 8の対立遺伝子の決定が可能になった。 HLA-DQ2.2がまれであも、DQ2.5およびDQ8 [247]以外のテストに含める必要がある。 DNAは、頬スワブまたは血液サンプルの細胞から抽出され、PCRによって分析される。タグ一塩基多型、半自動化された配列特異的プライマーPCR、融解曲線解析に続くリアルタイムPCRの使用などの新しい手法により、HLAタイピングが比較的低コストで簡単かつ高速になった[186]。指示されたHLAタイピングにキャピラリー電気泳動を使用すると、試薬費用と技術時間を削減できる可能性がある[248]。すでにグルテンを含まない食事に固執している患者のCDを診断するために、いわゆるHLA-DQ2-グリアジン四量体試験が開発された[249]。ビオチン化組換えDQ2.5ヘテロダイマーは、グルテンエピトープペプチドと複合している。これらの四量体は、蛍光標識ストレプトアビジンで多量体化され、4枚の白パンで３日間攻撃された潜在的なCD患者の血液中のエピトープ特異的CD4 + T細胞を検出するために使用された。４量体結合T細胞の数はグルテンの攻撃0と6日目にフオーサイトメトリ-で測定した。この方法は既にグルテンフリー食事でそれらに設立した個人地位CD測定に正確な検知をしている。

 

 

 

 

目下、以下の様な仕事に取り組んでいる。

その中に米国Purdue大学のBeMIller先生の事を書いたのでここに紹介する。

「前書き

この本は"Gluten -Free Cereal Products and Beverages", Elke K. Arendt とFabio Dal Belloにより編集された本を翻訳したものである。オリジナルの本は18章にわたりGluten-Free 食品・飲料の各々その分野を、各専門家によって細部まで書かれており、セリアック病の詳細、ラベリングに関すること，グルテンの検査方法の問題、小麦粉代替え食品材料の紹介、グルテンフリー加工食品製造方法、さらには新商品開発のノーハウ、商品化に至るまでこと細かな記述がされていて、これからこの分野の研究、起業を目指す人々の良いガイドブックになるものと思われ、これを翻訳紹介し作成した。

数々小麦粉の引き起こす病気のうち、特にセリアック病に重点を置き、その発生の歴史から今日に至るまで如何にこの小麦粉を主食とする多くの人々に困窮を与えてきたかを述べ、そしてその原因は麦類の貯蔵タンパク質（プロラミン）の毒ペプチド（エピトープ）による自己免疫疾患病であること見出し，このエピトープを分解するプロリルエンドペプチダーゼ（PEP）がないことがこの病気の原因であることを突き止めた。この病気の治療のためグルテン除去する必要性から、グルテンフリー食品・飲料の存在が唯一の方法であると述べられている。

この中には学会等でお会いし、お世話になってきた方々がおられ、特に９章著者のJames, N. BeMiller 先生には個人的に大変にお世話になったのでここに記載し記憶に留めたい。

本文中のpseudo plasticityのことである。何のこともなく我々の使っているボールペンのことが思い出される。

これまでは文章はペン、万年筆で書き、ペンの場合、常にインクボトルを座右におき、ペン先をインクボトルに突っ込んではこれを濡らして、文面を作ることをしてきたが、いつの間にか液体の入ったインクボトルの必要性がなくなり，いつまでもインクが切れる事なく書き続ける事の出来るボールペンが登場した。そのままキャップを外して放置しておいてもペン先が乾いて次に書けなくなることはない。便利なものに変わったもので、ペン、万年筆は不用の物に成り，何が原因でそうなるのか等も気にしなくなっている。

実はここには大きな発見、発明があり、この９章にのべるpseudoplasticity(擬塑性)の性質によるPseudoplastic flow（擬塑流動）がその原因である。書くと言う作業は、瞬間ずり流動化（ずり流動化）が生じていて，即ち筆記時にその力（ペン先にかかる力）により、インクの溶液/システムの粘度は低下し、ボールペン先のインクは液体に変わるのである。ペン先を紙から外すと力はかからず、その液体は高粘度に変わりペン先から染み出てこない。不思議な話で、インクは力がかかると液体になり、力が外れると瞬間的に非流動化に変わる。この９章で面白くBeMiller 先生は解説してくれている。

BeMiller先生との関わりは、1988年小生が小麦デンプン粒表面疎水化の研究をしている時であった。

1987年、小生ははじめて国際学会AACCのポスターセッション発表にアメリカナシュビル市を訪れ，おっかなびっくりで世界中の研究者の集まる本会で自らの研究成果をポスター発表した。

その会場では海外のたくさんの人から質問があり、多くの人と知り得る事が出来た。帰国後ホットしていたらBeMiller 先生からお手紙をいただいた。1988年のStarch Round Table (デンプン円卓会議) での講演の招待状であった。彼は著名なPurdue大学のWhisler Center for Carbohydrate Research の所長だった。BeMiller先生からの手紙に驚き，恩師の松本博先生にご相談し，あるいは農水省の貝沼圭二氏に意見を求めると，あの会は色々な質問があり，貴殿の考えは多くの人が疑問に思っているだろうからから、理論武装して行けなどとアドバイスいただいた。英会話も心配ながら一人敵地に乗り込む覚悟であった。会はアメリカサンデエゴのカテマラン・リゾートホテルであった。BeMiller先生にはそこではじめてお会いし御挨拶した。大柄なジェントルマンでニコニコして小柄の小生を抱き抱えるようにして会場の皆さんに紹介してくれ、30年以上前の記憶が印象深い。

それから毎年の様に開かれるアメリカの刺激的なAACC大会には参加したが、会場では必ずBeMiller 先生にお会いし「今回の発表は？」「--------の発表です。」と会話し励まされてきた。温厚な世界のビッグサイエンテストであった。この本の中にHydrocolloid を書いておられる。懐かしい。」

4  臨床的特徴
CD（Celiac disease）はもともと、下痢と吸収不良を特徴とする小児の疾患であると考えられていた。その後、CDはどの年齢の人にも影響を与えることが認められた。 CDの臨床的外観は非常に多様であり、無症候性から本格的な症状までさまざまである。 CDは主に上部小腸に影響を及ぼし、炎症と小腸粘膜の損傷を特徴とする。 CDには、腸内症状の他に、内分泌的、皮膚的、神経学的な症状を伴う多くの腸管外の特徴が含まれている。グルテンの摂取は、CD特異的血清抗体の産生を誘導し、これは未治療の疾患のマーカーとして機能する。自己免疫成分を伴う免疫介在性疾患として、CDは他の自己免疫疾患と異なる遺伝子を共有し、これらの疾患との強い関連性を示している。
4.1 症状
多数の症状がCDに関連付けられている。それらは、主に必須栄養素の吸収不良によって引き起こされる腸疾患と腸外機能に分類できる。腸管外症状のみを有する患者には大きな潜在的な不利な点がある：彼らは胃腸症状の患者と比較して、CDと診断される可能性は低い。 CDはすべての年齢の病気だが、診断時に高齢になる傾向がある。これらの患者が小児期からCDを患っていたが、後年になって症候性になっただけなのか、成人期に実際にCDを発症したのかはまだ議論されている。おそらく両方のシナリオが存在する[70]。 CDの全身症状には、とりわけ、内分泌症状、皮膚症状、および神経症状が含まれる幅広い臨床スペクトルが含まれる。 CDの認識と診断を改善するために作成された国立衛生研究所のガイドラインでは、さまざまなプレゼンテーションが取り上げられている[71]。臨床兆候のパターンは、最近の数十年で、後の症状発現および腸管外症状の出現に向けて大きくシフトしている。

素因のある乳児では、グルテンの食事への導入を開始してから数週間から数ヶ月以内にCDの症状が観察される。乳児の古典的な症状は、下痢、脂肪便症、腹部膨満（図1.5）、嘔吐、成長障害、発育阻害、無関心さである。 鉄欠乏性貧血は、CDの最も一般的な腸外症状の1つである。 以前に頻繁に説明され、爆発性の水様性下痢、顕著な腹部膨満、代謝および電解質障害、およびショックを特徴とする、いわゆるセリアック病の危機は現在ほとんど見られない。 これらの患者は入院と非経口栄養を必要とし、ほとんどの場合、グルテンを含まない食事に対して完全な反応を示す。 年長の小児および青年では、CDの臨床症状は通常、あまり明らかではなく、下痢、食欲不振、絶え間ない疲労、貧血、および低身長が優勢である。 CDは、成長率の低下が最も一般的な原因であり、成長ホルモン欠乏症よりもはるかに一般的である。 思春期の性的成熟の遅れもCDの既知の合併症である。

成人は、古典的な症状に加えて、貧血、骨ミネラル密度の低下、骨の痛みと骨折、骨粗鬆症、歯のエナメル質の欠陥、皮膚病変、夜間失明などのミネラルとビタミンの欠乏の影響が増加する。 CDの臨床的および組織学的提示は、若年および高齢患者で類似している[72]。栄養状態は、病気の活動化している時間の長さおよび腸の損傷の程度に依存する。脂溶性ビタミン（A、D、E、K）および葉酸の吸収不良が頻繁に観察されるが、水溶性ビタミンの不足はそれほど一般的ではない。鉄、マグネシウム、カルシウム、銅、亜鉛、セレンなどの特定のミネラルのレベルは、病気の重症度と食事摂取量に応じて低くなる。活性型CDは、酵素ラクターゼの活性が低下するため、ラクトース不耐症を伴うことがよくある。歴史的に、体重減少はCDの古典的な症状だった。しかし、最近の研究では、未治療のCD患者は肥満である可能性が高いことが示唆されている[73]。すべての患者の最大30％が過体重であり、50％が便秘に苦しんでいるため、やせた下痢患者を特徴とするCD患者の伝統的なイメージはその後の状況と対照的である[74]。CDは、軽度の高トランスアミナーゼ血症などのいくつかの肝障害に関連している。まれに、未治療のCDが劇症肝炎や肝不全に至ることさえある[75]。無グルテン食での治療は、肝移植が考慮される場合でさえ、肝機能障害への進行を防ぐかもしれない。

 

初期の研究では、CDと乾癬(かんせん)の共起に関して矛盾した結果が示された。しかし、大規模な研究により、2つの疾患の関係が明確に存在することが明らかになった[76]。乾癬患者はCDの可能性を調査し、フォローアップする必要がある[77]。女性では、CDは月経および生殖の健康に影響を与える可能性がある（例、初潮の遅延、閉経初期、流産の再発）[78,79]。これらの女性は、特に早期診断と治療の恩恵を受ける。 CDは不妊症にも関連している。しかし、2つの大規模コホート研究では、CD診断の前または後にCDと不妊症との関連を示すことはできなかった[80,81]。男性のCDに関連する生殖障害は、女性よりも頻度が低いようだが、未治療のCD患者では、精子の運動性の低下、異常な精子の形態、インポテンス、性欲の喪失が報告されている[79]。少数の患者が、うつ病、不安、末梢神経障害、片頭痛、小脳性運動失調、てんかんなどの神経学的または精神医学的症状を示している[82]。神経学的な意見を求められた確立されたCDを有する患者は、一部の地域で灰白質密度の低下および白質異常など3T磁気共鳴画像法で有意な脳異常を示した[83]。CDと神経学的症状の関連の正確なメカニズムは不明であり、いくつかの仮説が提案されている[84]。 CDは吸収不良を特徴とし、いくつかの神経学的合併症はビタミンとミネラルの欠乏に続発する場合がある。一部の著者は、CDに関連する抗体（抗エンドミシウム抗体[EMA]、TGA（Anti-transuglutaminase antibody））はそれ自体が神経毒性であるか、あるいは神経毒性免疫プロセスのマーカーである可能性があることを示唆している。てんかん患者におけるCD症例の有病率に関するデータは1％から8％と異なる[84]。臨床像には一般に、後頭石灰化、多くの脳の場所から発作、およびCDの特定の症状が含まれる。いくつかの研究では、グルテンを含まない食事療法を行った後、このトライアドの患者の改善が報告されている[82]。 CDでよく見られる睡眠障害は、精神疾患と強く関連していることが示されている[85]。自閉症、統合失調症、CDの関連性については、まだ議論の余地がある。いくつかの研究は、自閉症とCDの間の関連を示した[82,86]。粘膜は正常であるが、CD血清学的検査結果が陽性の個人は、自閉症スペクトラム障害のリスクが著しく高いことがわかった[87]。グルテンとカゼインを含まない食事は、自閉症の被験者に有益であることが判明した。しかし、カゼインまたはグルテンの除去が有益な効果をもたらしたかどうかを見分けることは困難である。現在、自閉症の治療としてグルテンを含まない食事の開始を支持する証拠は不十分である[86]。グルテンを含まない食事の恩恵を受ける可能性のある患者のサブグループが存在する場合があるが、これらの候補者の症状または検査プロファイルは不明のままである。

統合失調症は、CD（いわゆるパンの狂気）と最も強い関係がある精神障害の可能性がある［82］。 1953年以来、グルテンを含まない食事が統合失調症症状を改善した統合失調症の症例が報告されている。統合失調症患者の抗グリアジン抗体（AGA）のレベルは、一般集団で観察されるレベルよりも有意に高いことがわかった。統合失調症の10,000人以上の患者を対象とした研究では、これらの患者はCDや他の自己免疫疾患のリスクが高いことが示された[88]。

未治療のCDは、T細胞リンパ腫などの併存疾患、死亡率、および悪性腫瘍のリスク増加と関連している。しかし、この関連の強さはさまざまな研究の間で矛盾している[89,90]。骨の健康の低下を除いて、未診断のCDを有する高齢者は、併存疾患の限られていることが示された[91]。集団ベースの研究では、認識されていないCDにおける悪性腫瘍および死亡の全体的なリスクは、20年の追跡調査中に一般集団と比較して増加しないことが示された[92]。別の研究では、持続性絨毛萎縮は死亡率の増加と関連していないことが確認された[93]。しかし、非ホジキンリンパ腫や食道癌などの特定の悪性腫瘍は、診断されていない状態と有意に関連しているようだ[94]。難治性CD（RCD）は非常に重症のCDであり、RCD(難治性腹腔疾患)タイプIIは実質的に致死性の腸疾患関連T細胞リンパ腫の深刻なリスクを負う。 5年生存率は44％から58％までさまざまである[95]。

4.2  病理学

CDは、主に上部小腸（十二指腸、近位空腸）の粘膜に影響を与える。 しかし、カプセル内視鏡検査では、CD患者の3分の1以上が十二指腸を超える顕微鏡的粘膜変化を示し、消化管に属する他の粘膜表面（口腔、食道、胃、回腸、直腸など）も関与していることが明らかになっている[ 96]。 CDは古典的に、絨毛萎縮、陰窩過形成、および上皮のリンパ球浸潤の増加を含む腸粘膜の損傷を特徴とする[97]。

未治療のCDにおける粘膜のチック組織学的外観は、正常な絨毛構造の喪失、および絨毛の高さと陰窩の深さの比の減少を示す（通常5：1〜3：1）。粘膜の一般的な平坦化があり、これは軽度の部分的な絨毛萎縮から絨毛の完全な欠如まで変化する（図1.6）。表面細胞の腸細胞の数に関連するIEL(上皮内リンパ球)の数が増加する（100個の腸細胞あたり30 IEL以上）。本格的な萎縮性粘膜では、管腔小腸表面の劇的な減少（テニスコートの領域から紙１枚まで）と粘膜酵素/担体系の損失により、栄養素の取り込みが大幅に減少する。

1992年、Marshは、未治療のCD患者の粘膜の形態学的スペクトルを分類するためのグレーディングスキームを導入した[98]。Oberhuberと同僚[99]はMarshのパラメーターの一部を修正し、CD患者の粘膜病変を評価するために、多くの病理学者がいわゆるMarsh-Oberhuber分類を使用している。この分類は、粘膜の5つの相互に関係する状態（タイプ0〜4）を次のように説明する[99]（表1.1）。

 

タイプ0：浸潤前の正常な小腸粘膜で、腸細胞100個あたり30 IEL未満。
タイプ1：浸潤性タイプ。通常の絨毛と腺窩の比率（> 3：1）とIELの数の増加（30以上）が特徴。
タイプ2：浸潤性過形成タイプで、通常の絨毛構造とIEL数の増加（30以上）を伴う陰窩過形成を特徴とする。この段階はCD患者ではごくまれにしか発生せず、主に疱疹状皮膚炎の患者で観察されている。
タイプ3：CD病変の破壊的（扁平粘膜）タイプ。絨毛萎縮の程度に応じて、3つの異なるサブグループに分けられている。
3a：<3：1または2：1の絨毛/陰窩比およびIELの数の増加（≥30）。
3b：絨毛/陰窩比<1：1およびIELの数の増加（≥30）。
3c：完全な扁平粘膜とIEL数の増加（≥30）を伴う総絨毛萎縮。
タイプ4：萎縮型（過形成病変）は非常にまれなパターンであり、わずかな陰窩と正常に近いIELカウントを伴う扁平粘膜が特徴。通常、難治性CD、潰瘍性空腸炎および腸疾患関連T細胞リンパ腫の患者に見られる。

 

別の組織学的分類がCorazzaとVillanacciによって提案されており、次のように粘膜病変を2つのカテゴリー（AとB、2つのサブグループを持つ後者）に分けた[100]（表1.1）：
グレードA：通常の絨毛および陰窩アーキテクチャ、IEL数の増加（> 25）を伴う、非萎縮性。
グレードB1：萎縮、絨毛と陰窩の比率は3：1未満ですが、絨毛は依然として検出可能であり、IEL数は増加している（> 25）。
グレードB2：萎縮性で平坦であり、絨毛が検出されなくなり、IEL数が増加（> 25）。

2010年に元のMarsh分類の更なる更新バージョンがEnsariによって提示された[101]（表1.1）。粘膜の病理学的特徴は、主に細胞および構造の異常の程度に応じて、3つのタイプで定義される。タイプ1は、MarshとOberhuberのタイプ1とCorazza-VillanacciのグレードAに対応する。タイプ2は、Oberhuberのタイプ3Aおよび3BとCorazza-VillanacciのグレードB1に対応する。タイプ3は、Marshのタイプ3、Oberhuberのタイプ3C、およびCorazza-VillanacciのグレードBに対応する。この新しい分類は、CDの臨床病理相関を改善するためのシンプルで実用的なアプローチであると提案された。

ほとんどの専門家は、小腸の生検と組織の組織病理学的判断がCDの診断に不可欠であると考えている。したがって、病理学レポートは非常に重要であり、生検標本の部位と数、絨毛対陰窩比に関する構造、表面上皮の損傷、IELosis、および炎症の程度に関する情報を含める必要がある[101]。病理学者は臨床医と連絡を取り、確定診断を下す前に血清学的および臨床的データを入手する必要がある。

 

免疫電子顕微鏡検査により、CD患者の腸粘膜に免疫グロブリン（Ig）A TGAが大量に沈着していることが明らかになった[102]。これらの沈着物は、グルテンを含まない食事中に消失しますが、グルテンが食事に再導入されると、抗体沈着が急速に再出現する。興味深いことに、CD患者の腸生検でのIgA沈着物は、組織に追加されたときに外部組織トランスグルタミナーゼ（TG2）に結合する能力がある[103]。 TG2を標的とする自己抗体である腸IgA沈着物の染色は、CDの診断精密検査に広く使用されている。いくつかの研究は、すべての未治療のCD患者は、血清陰性の患者でさえ、腸粘膜にこれらの特徴的な沈着物があることを示した[103,104]。これらの沈着物は、粘膜がまだ形態学的に正常であり、末梢で検出される前の疾患発症の初期に出現する[105,106]。 IgA欠損CD患者では、これらの粘膜自己抗体沈着は代わりにIgMクラスに現れる[107]。

4.3  血清学

CDは、グルテン暴露に対する疾患特異的抗体反応によって特徴付けられる。これらの抗体は、IgクラスAおよびGに属し、腸粘膜の固有層の抗炎症性Tヘルパー（Th）2経路によって産生される。選択的IgA欠乏症のCD患者はIgG抗体に対してのみ陽性である。抗体は、病気の腸粘膜の特定の抗原に結合し、血液にも現れる。抗体産生はCDコースの初期に始まり、臨床症状と絨毛萎縮の発症に先行する可能性がある。 CD特異抗体は、活動性疾患のマーカーとして機能し、グルテンに対する進行中の病理学的免疫応答を示す。グルテンを含まない食事でCDをうまく治療すると、長時間経過した後、組織と血液の両方から抗体が除去される。現在、血清または血漿サンプルからのCD特異抗体の検査は、CDを認識する最も重要な非侵襲的診断ツールである。しかし、セロネガティブCD（血清陰性CD）の有病率は診断された症例の6〜9％の範囲にあることが示されていることに留意する必要がある[108]。

CDの主なトリガーであるグリアジンの摂取は、IgAおよびIgG AGA（Anti-gliadin antibody）の産生を引き起こす。 IgGとIgAの両方のタイプは、アミノ酸配列QPFXXQXPY（Xはさまざまなアミノ酸になる）に大きく特異的であることが示された[109]。 AGAの特異性は、CD以外の腸疾患と健常者（2〜8％）でも検出できるため、かなり劣っている。 TG2によるグリアジンペプチドの選択的脱アミド化は、CD患者の循環抗体認識を特異的に高めることが示されており、脱アミド化グリアジンペプチド（DGPA）に対するこのような血清抗体は、未処理CDの非常に正確な指標であることが証明されている[110]。1971年、Seahと同僚は、CD患者の血清をげっ歯類の肝臓と腎臓の切片とインキュベートした。彼らはこれらの組織への抗体の結合を観察し、結合組織の繊維の一種であるreticulinを抗原として同定した[111]。その後、Chorzelskiと同僚は、CDおよび疱疹状皮膚炎の患者におけるEMA(Anti-endomysium antibody)の産生について説明した[112]。子宮内膜は、ヒトおよびサルの食道のコラーゲンマトリックスに見られる結合組織タンパク質である。 1997年、Dieterichと同僚は、TG2をCDの自己抗原として特定した。その後、TG2はreticulinおよびendomysiumのCD特異抗原でもあることが示された。 TGAの形成とそのグルテン依存性は絶対に予想外だったが、それ以来、CDの免疫応答には自己免疫成分があることが明らかになった。 TGAは、グルテンが食事から取り除かれると消え、グルテンを含む食事が再び導入されると再び現れる。外部タンパク質（グルテン）抗原への曝露に対する自己免疫反応の依存性により、CDは自己免疫疾患の中でも独特なものになる。

TGAは主に細胞外TG2と相互作用する。それらはTG2に非常に特異的で、開いたCa2 ⁺活性化酵素コンフォメーションに優先的に結合する[114]。 IgA抗体の応答は、そのアミド交換および脱アミド化反応が原因となるTG2の活性部位に焦点を合わせているが、IgG抗体は酵素の他の領域を標的とする[115]。 TGAは小腸粘膜に沈着し、筋肉や肝臓などの腸外部位にも沈着する[116]。さらに、そのような沈着物は、グルテン運動失調症の患者の脳の血管の周りで発見されている[117]。問題は、これらのCD特異的抗体がどのように病気の病因と関連しているかである。Koningと同僚は、抗体は実際にはCDの特定の指標であるが、CDのイニシエーターではなく、病気の症状を引き起こす可能性は低いと示唆した[118]。 今日、病原性の可能性を支持する証拠が現れている。 しかし、どのように決定されるかはまだ残っている。抗体が腸および腸外レベルでの疾患の進行にどのように寄与するか[119,120]。 TGAがTG2の活性を高め、それによって粘膜の免疫応答を加速するのは事実である[121]。 TGAがTG2機能に影響を及ぼす可能性があるという仮説は、まだ議論の余地がある。 TGAがTG2の抑制的役割を果たしている場合、脱アミド化および架橋を介して免疫応答を促進する上で提案されているTG2の役割もブロックする可能性がある。 Dieterichと同僚は、TGAの部分的な阻害効果にもかかわらず、TG2の残留酵素活性は、脱アミド化およびアミド化に対して十分に高いままであることを示唆した[122]。細胞培養の実験により、TGAにはさまざまな生物学的効果があることが明らかになった。上皮増殖の誘導、神経細胞および栄養芽細胞のアポトーシス、上皮分化および血管新生の阻害、上皮および血管透過性の増加、グリアジン取り込みの妨害、胎盤組織への結合[119] 。しかし、in vivoの研究では、TGAがCDで病原性の役割を果たしていることを確認できていない[123]。

 

血清サイトカインレベルを評価した研究はわずかである。症例対照研究により、活動性CD患者およびTGA陽性のグルテンフリー食を摂取している患者は、炎症性サイトカインのレベルが有意に高いことが示され（例、IL-2、IL-18、IFN-γ、腫瘍壊死因子-α[ TNF-α]）抗体を含まない無グルテン食の対照および患者と比較された[124]。 IgA TGAレベルとサイトカインIL-1α、IL-1β、IL-4、IL-8、およびIL-10のレベルとの間に有意な相関が観察された。これらのサイトカインのほとんどは、患者が無グルテン食を始めると減少する。したがって、血清サイトカインはCD活性の優れたマーカーであるだけでなく、グルテンを含まない食事へのアドヒアランス(固執)の指標にもなる。ただし、IFN-γなど、組織の損傷に関係しているいくつかのサイトカインは、グルテンを含まない食事にもかかわらず循環中に残る。 CD患者のサイトカイン平均濃度の非常に高い値から検出不可能な値への変化は、サイトカインの血清検査の臨床診断的使用を非常に問題にする[124]。

 

4.4 難治性セリアック病（RCD）

 

特に50歳以上と診断されたCD患者のごく一部（2〜5％）は、厳密な無グルテン食に対して一次または二次耐性を示す。 RCD（難治性セリアック病）と呼ばれるこの状態は、少なくとも6〜12ヶ月間は厳しい食事にもかかわらず、絨毛萎縮の持続または再発とIELレベルの上昇を特徴とする[125]。 CDと顕性リンパ腫の関連であることが示唆されている[126]。持続性の下痢、腹痛、および不随意の体重減少は、RCDの最も一般的な症状である。ほとんどの患者は、RCD診断の時点でEMAおよびTGAが陰性であり、グルテンを含まない食事の厳格な遵守を反映する。興味深いことに、多くのRCD患者はHLA-DQ2対立遺伝子のホモ接合性であり[127]、HLA-DQ2のヘテロ接合体よりもはるかに強いグルテン特異的T細胞応答を誘発する。 RCDのタイトジャンクションに関する研究は、クローディン-4と-5の締め付けがダウンレギュレートされ、ポア形成クローディン-2がアップレギュレートされることを実証した[128]。

 

RCDの診断には、臨床所見と病理所見の組み合わせが必要である[125,129]。診断は、無グルテン食の微量グルテン汚染などの非反応性の他の原因を体系的に除外したCDの強力な証拠に基づいて行われる[130]。腸内の異常なIELの検出テストにより、RCDタイプIIの確認が容易になった（以下を参照）。真のRCD患者と他の理由で反応しない患者を区別することが重要である[131]。真のRCDは、主に栄養失調とリンパ腫による罹患率と死亡率の大きな負担を伴う。 RCDを早期に特定することにより、早期の介入が可能になり、罹患率と死亡率が低下する。したがって、臨床医はRCDがどのように診断され、関連する障害と区別できるかを認識していることが不可欠である。 RCDの管理は、専門センターで実施する必要がある[132]。それは、最初の集中的な食事管理、厳密なグルテン排除、およびその後の再評価を必要とする。

IEL(Intraepithelial lymphocyte)の免疫表現型によると、RCDはI型とII型に分類できる。I型では、IELの大部分が表面マーカーの正常な発現を持ち、T細胞受容体はポリクローナルである。タイプIIでは、はるかに深刻な状態、IELマーカーCD3およびCD8の喪失、およびT細胞のγ/δ受容体の異常なクローン性が発生する。タイプIIは、実質的に致命的な腸症関連T細胞リンパ腫および小腸腺癌を発症する深刻なリスクを負う。そのような患者は、潜在的な小腸癌の評価を必要とする。ビデオカプセル内視鏡の診断的使用は、RCDのタイプを予測し、顕性リンパ腫の早期発見を可能にする[133]。報告されている5年生存率は、II型では40％〜58％、I型では93％であるため、異なる型の間の早期の分化が必要である[134]。 II型RCDの主な死因は、腸疾患関連T細胞リンパ腫への進行と栄養失調の進行である。 RCD IとRCD IIを区別するために、フローサイトメトリーによる小腸生検サンプルの分析によって決定され、臨床的に検証された20％異常IELのカットオフ値が使用される[135]。フローサイトメトリーはすべての医療センターで利用できるわけではないため、CD3およびCD8の免疫組織化学も有用である。

RCDはまれな疾患であり、今日まで標準的な治療法はない。 治療選択肢に関する最新の洞察は、Nijeboerと同僚によって要約されている[129]。 コルチコステロイドは一部の患者の臨床症状を改善する可能性があるが、ステロイドに対する組織学的反応は一貫していない。 RCD Iの患者は、アザチオプリンまたは場合によってはシクロスポリンの有無にかかわらず、プレドニゾンで効果的に治療することができる。 しかし、これらの薬物の使用は全身性の副作用により制限されている。 したがって、ブデソニドの使用はRCD Iの患者にとって、プレドニゾンと比較した時少ない副作用[136] 急速な症状の改善で画期的な進歩と考えられている。ブデソニドによる長期治療は従来のステロイド副作用を引き起こすため、小腸放出メサラミンは、RCD Iの患者の安全かつ有効な治療選択肢として、一次療法として、またはブデソニドに対する反応が不完全な患者のいずれかで推奨される[137]。最近、チオグアニンがRCD Iの治療に便利な薬剤として推奨された[138]。 RCD IIの患者は、クラドリビンまたは幹細胞移植に反応する場合がある。クラドリビン（合成プリンヌクレオシドアナログ）の適用により、優れた2年間の臨床的および組織学的応答率がそれぞれ81％および47％であることがわかった[139]。クラドリビンに反応する患者は、異常なIEL集団とIL-15の遮断を置き換えるために、幹細胞移植で試験された。 4年生存率は60％で、13人の患者のうち5人が完全な組織学的寛解を達成した。

4.5 その他のグルテン関連障害

「グルテン関連障害」という用語は、グルテン含有食品の摂取に関連するすべての不耐性を説明するための一般的に受け入れられている包括的な用語である。グルテン関連障害には、CDの他に5つの主な形態がある。疱疹状皮膚炎、グルテン運動失調、小麦アレルギー、非セリアックグルテン過敏症、過敏性腸症候群である[140-142]。これらのグルテン関連障害とCDは、食事からグルテンを除去することで同様に治療されるが、同じ状態ではない。患者と医療従事者がこれらの障害を区別できることが重要である[140]。臨床的、生物学的、遺伝的、および組織学的データの組み合わせに基づいて、グルテン関連障害の鑑別診断のためのアルゴリズム（手順）がSaponeと同僚によって提案された[142]。今後の研究では、より多くの手がかりを提供し、最終的にCD以外のグルテン関連障害の病因を完全に理解するための鍵を握ることができるため、腸管外症状に焦点を当てる必要がある。

4.5.1 疱疹状皮膚炎(DH)

デュリン病としても知られる疱疹状皮膚炎（DH）は、CD（「皮膚CD」）の皮膚対応物である。両方の条件で、HLA-DQ2と-DQ8が関連しており、食事性グルテンに対する免疫反応は腸粘膜のT細胞活性化によって媒介される。 CDとDHの関係は、一卵性双生児の報告によって印象的に示されている。双子の1人はDHと他のCDを持っていた[143]。DHは、特に肘、上腕、臀部、膝だけでなく身体の他の部分にも、掻痒性の潰瘍化したパパルスおよび小胞のヘルペス状クラスターによって引き起こされる皮膚の激しいかゆみおよび皮膚の灼熱感を特徴とする（図1.7 [144]） 。典型的には、顆粒状IgA沈着物が皮膚に存在し、炎症細胞とサイトカインが病変に見られる。さらに、酵素的に活性なドメイン内のTG2と相同の表皮トランスグルタミナーゼ（eTG）に対する抗体が血清中に発生する。血清IgA eTG抗体の測定は、未治療のDHを他の皮膚のかゆみ疾患と効果的に区別することができ、無グルテン食に非常に敏感である[145]。ほとんどのDH患者はCDの腸病変（マーシュ2型）を持っているが、胃腸症状がある患者はごく少数であり、通常は軽度である。なぜCDを患っている一部の患者だけがDHを発症するのか、またどの要因が腸病変と皮膚病変を結びつけるのかはわかってない。

DHの有病率はCDの有病率よりはるかに低く、約1：2000から1：10,000の範囲である。 CDとは対照的に、男性は女性よりもDHの有病率が高い[145]。 DHは、北ヨーロッパ系の患者に最も多く見られる。 DHの診断は、皮膚での免疫蛍光IgA測定と、IgA抗eTG抗体などによる血清学的検査に基づいている。 皮膚生検で診断が確認されたら、腸の生検は必要ない。 診断を確立した後、治療にはグルテンフリーの食事が推奨される。 ダプソン、抗炎症性抗生物質は、急性痒み症を緩和するために選択される薬剤である。グルテンを含まない食事とダプソンの併用療法は、急性皮膚症状に対処し、数ヶ月にわたるダプソンの漸減投与または完全な中止を伴う長期管理を提供するためにしばしば必要である[146]。 CDと同様に、広範な自己免疫疾患はDHに関連している。最も一般的なのは甲状腺機能低下症である[147]。さらに、DH患者は一般集団と比較して非ホジキンリンパ腫のリスクが高い可能性がある。

4.5.2  グルテン運動失調

 

グルテン運動失調（GA）は、CDに起因する多くの神経学的症状の1つであり、十二指腸腸障害がない場合でも、グルテン感作の陽性血清学的マーカー（AGA）を伴う特発性散発性運動失調として定義できる。血清学的検査では、散発性運動失調の患者の約20％がGAであることが明らかになった。これらの患者はすべて歩行運動失調を呈し、大多数は手足の運動失調と小脳萎縮の証拠を持っている[148]。視線誘発性の眼振および小脳機能障害の他の眼徴候は、症例の最大80％で見られる。 IgAの沈着物は血管の周辺に蓄積するようであり、主に脳で発現するTGであるTG6に対する抗体がGA患者の血清で発見された[149]。TG6に対する抗体はグルテン依存性であり、GAの高感度で特異的なマーカーであるようである[150]。 GAの診断はCDの診断ほど簡単ではない。 現在の推奨事項は、AGA、TGA、および抗TG6抗体の血清学的スクリーニングである。 この運動失調の代替原因のないこれらの抗体のいずれかに陽性の患者には、グルテンを含まない食事を提供する必要がある。 この治療に対する反応は、GAの持続時間に依存する[151]。 小脳におけるプルキンエ細胞の喪失は不可逆的であり、迅速な治療は運動失調の改善または安定化をもたらす可能性が高い。 報告されている他の神経学的グルテン関連障害の例には、炎症性ミオパシーおよび感覚神経節ニューロパシーが含まれる。

4.5.3 小麦アレルギー(WA)

小麦アレルギー（WA）は、小麦および関連する穀物のタンパク質に対するIgEを介した免疫反応として定義される[152]。 パン屋の喘息は、小麦粉と粉塵の吸入に対するよく特徴付けられたアレルギー反応である。職業性喘息の最も一般的なタイプの1つとして認識されている。 α-アミラーゼ阻害剤は最も重要なアレルゲンとして特定されているが、α-およびβ-アミラーゼ、胚芽凝集素、ペルオキシダーゼを含む小麦に存在する他の多くのタンパク質も、パン屋喘息患者のIgEに結合することが示されている。小麦の摂取に対するグルテン関連のアレルギー反応は、明確に定義された小麦依存性運動誘発アナフィラキシー（WDEIA）と、アトピー性皮膚炎、蕁麻疹、アナフィラキシーを含むあまり理解されていない免疫反応の2つのタイプに分類できる。 WDEIAは、小麦の摂取や運動だけでは引き起こされない。食物と身体活動の増加の組み合わせが必要である[153]。アスピリンは、小麦を含む食物と組み合わせて、WDEIAのもう1つのよく知られているトリガーであり、明らかな運動なしでアナフィラキシーを誘発することができる[154]。患者は、全身性蕁麻疹からアナフィラキシーなどの重度のアレルギー反応まで、さまざまな臨床症状を示す。皮膚プリックテストとin vitroのIgEアッセイは、WDEIAの第1レベルの診断である。しかし、これらの検査の陽性予測率は75％未満であり、多くの場合、最終診断には運動またはアスピリン摂取と組み合わせた経口食物（グルテン）チャレンジが必要である。 ω5-グリアジンが主要アレルゲンとして同定され、次のIgE結合エピトープが優性であることが判明した：QQIPQQQ、QQFPQQQ、QQSPEQQ、およびQQSPQQQ。 QQPGQ、QQPGQGQQ、QQSGQGなどのさらなるエピトープが高分子量グルテニンサブユニット（HMW-GS）で検出された[153]。アスピリンと同様に運動が胃腸管からの不適切に消化されたアレルゲン吸収を促進するかもしれないという仮説が立てられた[155]。

4.5.4  非セリアックグルテン過敏症(NCGS)

グルテン過敏症と呼ばれることが多い非セリアックグルテン過敏症（NCGS）は、最近ではグルテン媒介性障害と呼ばれている。 CDを持たない34人の個人に投与された二重盲検無作為化およびプラセボ対照グルテンチャレンジ（DQ2 / 8陰性）は、NCGSが存在することを明らかにした[156]。NCGSの有病率は、CDよりもはるかに高い（約6％）と推定されている[142]。 NCGSは、鼓腸、下痢、体重減少、腹痛などの胃腸のcomplaint訴を特徴とし、主な症状となる可能性がある[157]。 CDと同様に腸外症状（例、筋肉障害、骨痛、疲労、神経障害）もNCGS患者に報告されている。患者は、3日間のグルテン攻撃後、CD患者よりも腹部および非腹部の症状を報告した[158]。食事からグルテンを除去すると、症状が改善する。 NCGS患者にはCDもWAもない。同様の症状のため、これらの条件は両方とも、患者をNCGS陽性と分類する前に除外する必要がある。過敏性腸症候群とNCGSの重複が疑われており、さらに厳しい診断基準が必要である。 NCGS患者の小腸は通常正常であり、血清TGAおよびEMAならびに小麦IgEは陰性である[159]。ただし、IgG AGAは40〜50％の症例で陽性になる場合がある。患者の約50％のみがHLA-DQ2または-DQ8ハプロタイプを保有している[160]。 CD患者では、in vivoグルテン攻撃の前後で粘膜IFN-γレベルが高いことが示されたが、TNF-αおよびIL-8のレベルは攻撃後に増加した。 しかし、NCGS患者では、IFN-γのみが有意に増加しました[161]。 CDが除外されると、NCGSを診断するのに利用できる最善のテストは、2〜3か月間のグルテン除去食などの食物感受性テストである。 症状の寛解が得られた場合、NCGSの明確な実証はグルテンの再導入時に症状が再発するならカウントできる[160]。

 

NCGSは、CDとは異なるメカニズムと症状を潜在的に持つユニークな状態を表している[82]。 NCGSには強い遺伝的根拠がなく、吸収不良や栄養欠乏とは関係がなく、自己免疫障害や腸の悪性腫瘍のリスク増加とも関係がないようだ。研究では、グルテンのほかに、小麦アミラーゼトリプシン阻害剤（ATI）[162]および発酵性で吸収不良の短鎖炭水化物（FODMAP;発酵性オリゴ糖、二糖、単糖、およびポリオール）[163] は多分NCGSの兆候に貢献する。Saponeと同僚は、適応免疫応答に関与することなく、自然免疫系の重要な役割を示唆した[164]。 NCGSは近年医学的に信頼されているが、現時点では多くの質問に答えられていない。 NCGS患者の穀物のどの成分が症状を引き起こすのか、NCGS患者の一部の集団に微妙な小腸の形態学的変化があるかどうかは不明である。現在、NCGSに対する標準的な診断アプローチはない。全体として、NCGSは現在、認識不足で治療不足の障害である。 NCGSに関してより多くの知識を生み出すためには、将来の研究が必要である。NCGSは、世界的に受け入れられているが、確実性がわずかで未解決の問題が多い状況である[165]。

 

4.5.5 過敏性腸症候群(IBS)

過敏性腸症候群（IBS）の典型的な症状は、腹痛、ガス、腹部膨満、および便秘を伴うまたは伴わない下痢を含むCDおよびNCGSの症状に類似している[166]。したがって、CDおよびNCGSは、IBSの診断を下す前に除外する必要がある。疫学調査は、IBSが5％から30％の間の有病率を持つ一般的な状態であることを示唆している[167,168]。 IBS患者の特定は、他の疾患の除外に基づいているとはもはや考えられていないが、症状ベースの基準を使用した肯定的な診断に基づいている。いわゆるローマIIIの診断基準では、次の2つ以上に関連する過去3か月の少なくとも1か月に3日以上の再発性の腹痛または不快感が必要である[169]。
1.排便による改善。
2.便の頻度の変化に関連する発症。
3.便の形態の変化（外観）に関連する発症。
IBSの病態生理学的メカニズムは完全には理解されていないが、腸内細菌の異常増殖によるものと考えられている。研究は、一部のタイプのIBSが無グルテン食で症状の改善を示す可能性があることを示唆している。たとえば、下痢が優勢なIBS患者の60％は、正常な排便回数と胃腸症状スコアに戻る。無グルテン食に反応する患者は、反応しない患者よりも陽性のAGAおよびTGAを持っている可能性が高くなる。いくつかの研究により、IBSの腸管透過性の増加が示されている[170]。たとえば、IBS患者の腸生検では、健常者と比較して傍細胞透過性の増加が示された[171]。これらの発見は、IBSの新しいバイオマーカーと新しい治療標的を特定する道を開くかもしれない。

4.6  関連疾患

CDは自己免疫成分（TG2）を伴う疾患であり、他の自己免疫疾患と重要な特徴を共有している。慢性で多因子性であり、女性と男性の比率は約2：1である。 CDは患者を他の自己免疫状態のリスクにさらし、逆もまた同様である。スクリーニング研究により、シェーグレン症候群（4〜12％）、1型糖尿病（4〜10％）、自己免疫性甲状腺疾患（4〜5％）、および原発性胆汁性肝硬変（3％）の患者におけるCDの有病率の増加が示された（表1.2）[121]。

 

全体で、一般人口の約3％と比較して、成人CD患者の約30％が1つ以上の自己免疫疾患を患っている。 CDおよび同時自己免疫疾患の被験者に関する研究では、被験者の約75％が最初に別の自己免疫疾患

と診断され、次にCDと診断された[172]。 1型糖尿病は、2つの制限された食事とライフスタイルへの生涯の遵守を必要とするため、CDとの最も複雑な関連の1つである。また、特定の遺伝的に決定された症候群（例えば、ダウン症候群、ターナー症候群、IgA欠乏症）は、一般集団よりも高いCD率を示した。
CD関連の自己免疫疾患のリスクは、グルテン暴露の期間とともに増加する。多施設の全国的研究により、CD患者（n = 909）の自己免疫疾患の有病率は明らかにCDの診断年齢に依存し、2歳未満の5.1％から20歳以上の34.0％の範囲であることが明らかになった（図1.8）[173]。これらのデータは、症状の有無に関係なく、CDに対する自己免疫疾患患者の日常的なスクリーニングの必要性を強く主張している[174]。

異なるHLAおよび非HLA遺伝子座はCDおよび自己免疫疾患で共有されており、このような疾患の発症に関与する遺伝的メカニズムの重複を示唆している[41]。遺伝的経路の比較は、CDが炎症性疾患よりもT細胞媒介臓器特異的自己免疫疾患により類似していることを示している。たとえば、大規模な遺伝子研究では、CD糖尿病と1型糖尿病の両方に対する遺伝的感受性が少なくとも7つの共通の対立遺伝子を共有していることが示された[175]。驚くべきことに、HLAハプロタイプDR3-DQ2およびDR4-DQ8を保有する個人は、15歳までに1型糖尿病と診断されるリスクが20分の1に増加した[176]。

CDの治療と自己免疫疾患の予防との関係は議論の余地がある[177]。いくつかの研究により、グルテンフリーの食事はCD患者が他の自己免疫疾患にかかるのを防ぎ、付随するCDが存在する場合、グルテンフリーの食事で自己免疫疾患が改善することがわかっている。ただし、すべての研究が、グルテンフリーの食事とCD患者の自己免疫疾患のリスクの低下との関連を支持しているわけではない。CDと他の自己免疫疾患との関連は、将来の研究の興味深い分野になるであろう。 CDを例にとると、特に疾患を引き起こす自己抗原に特異性のあるT細胞の証拠が欠けている場合、他の外因性因子が自己免疫プロセスのドライバーとして特定される可能性がある[178]。

1.   歴史

 

人類は新石器時代までの何十万年もの間はグルテンにさらされていなかった。 わずか1万年前、穀物農業はチグリス、ユーフラテス、アッパーナイル地域を含む中東で始まり、小麦と大麦が主要作物として徐々にヨーロッパ全体に広がった。 製パンの加工法は、約5000年前にエジプトで開発され、ギリシャを経由してローマ人に、そして他のヨーロッパ地域に広がった。 小麦とライ麦パンが西洋人の主食になった。その結果、グルテン消費量が大幅に増加した。多くの人々がこの「新しい」食品に適応できず、免疫寛容を発達させられなかったようだ[1]。

 

1世紀から2世紀にかけてローマとアレクサンドリアで活躍たギリシャの医師であるカッパドキアのアレタエウスは、今日のセリアック病（CD）に似た腸の障害を記述した最初の人物である。それは慢性下痢患者に関する一般的な報告だが、CD患者がその中に含まれていることを示唆する文章である。彼は次のように書いている：「下痢が1〜2日間、わずかな原因で進行したのでないならば場合、さらに、全身の萎縮により全身が衰弱したならば、慢性のセリアックスプルー（下痢）が形成される。」彼はこれらの患者を、単に腹部を意味するギリシャ語の「koilia」に従って「koiliakos」と呼んだ。彼は病気が食物の部分的な消化不良によって引き起こされると信じた。そして、それは休息と断食によってストレスから腸を解放ことによって治療されると信じていた。考古学的な場所Cosaで見つかった紀元1世紀の若い女性のケースは、CDのような障害が古代に存在したことを印象的に実証した[2,3]。彼女は、身長が低い、骨粗鬆症、歯のエナメル質形成不全、および貧血の間接的な兆候などの栄養失調の臨床徴候を特徴としており、これらはすべてCDを強く示唆している。骨および歯からのデオキシリボ核酸（DNA）に続いてヒト白血球抗原（HLA）を入力すると、CDのリスクが最も高いハプロタイプであるHLA-DQ2.5が示された。

 

イギリスの小児科医サミュエル・ジーが、CDの臨床症候群の最初の正確な説明を発表したのは1888年で、それまではみられなかった。彼は「セリアック病」という用語を使用し、この病気は「あらゆる年齢の人がおこす一種の慢性消化不良であが、特に1歳から5歳までの子供におこる」と定義した。促進因子（precipitating factors）：「食物を調節することが治療の主要部分である」および「患者が完全に治癒できる場合、それは食事によるために違いない」[4]。その後の数十年間にさまざまな食事療法が推奨された。たとえば、1908年、Christian Herterは、脂肪は炭水化物よりも許容性が高いと述べた。 1918年、ジョージF.Stillはパンの許容度が低いことに注意をひいた。 1921年、John Howlandは炭水化物に対する不耐性を認めた。 1924年、Sidney V. Haasは、バナナを除くすべての炭水化物源（パン、シリアル、ジャガイモ）を除外することを推奨した[5]。それにもかかわらず、ほとんどのCD患者は深刻な臨床的特徴をもち、15-20％の子供たちは急性下痢、代謝異常および電解質異常、および体重減少を特徴とするいわゆるセリアック病で死亡した。

 

オランダの小児科医Willem・K・Dicke（図1.1）は、第二次世界大戦中に穀物とパンが不足したオランダでCDの減少を観察した。彼の論文中、Dickeは、小麦、ライムギ、およびオートムギ粉が食事から除外されたとき、CDの子供たちが劇的に回復すると述べた[6]。その後、小麦の有害な影響が胃腸の研究によって明らかになった [7,8]。小麦ドウを水溶性アルブミン、グルテン、デンプンに分画し、これらの画分の生体内試験により、小麦ドウのゴム状タンパク質塊であるグルテン（図1.2）は有毒であるのに対し、デンプンとアルブミンは毒性がないという結論に至った [9]。それ以来、CDの引き金となるすべての穀物タンパク質はCDの分野で「グルテン」または「グルテンタンパク質」と呼ばれ、無グルテン食がCDの従来の治療として成功した。同時に、John・W・Paullyは、CD患者の小腸から得られた粘膜組織の異常を確実に実証した最初の人だった[10]。この発見は、今日までの診断基準であるMargot ShinerとWilliam H. Crosby [11,12]による小腸の経口生検の導入によって確認された。このように、環境的沈殿因子（precipitating factor）グルテンの検出と腸粘膜萎縮の証拠は、CDの研究活動の出発点となった。

 

2.  疫学

これまでCDは乳児期のまれな疾患であると考えられていた。 1950年に発表された初期の疫学研究により、イギリスでのCD様スプルー（下痢）症候群の有病率は1：10,000から1：5000の間であることが確立された[13]。当時、診断は主に下痢や脂肪便などの典型的な症状の検出に基づいていた。その後、腸生検などの特定の診断ツールにより、CDの診断が改善された。 1970年代には、ヨーロッパでの有病率は約1：500から1：1000までになり、以前よりもかなり高いと推定された。ヨーロッパで最も高い割合はアイルランドで発見され、ゴールウェイ地域の一般人口で1：300から1：450であった[14]。 1975年から1989年に生まれた子供に対して1990年から1992年に実施された多施設研究では、ヨーロッパのさまざまな地域で1：3200（コペンハーゲン、デンマーク）から1：239（ノルコエピン、スウェーデン）の大きな変動率が見つかった[15]。ヨーロッパ以外では、CDの認識と診断の可能性は低く、この病気はまれであると考えられていた。しかし、過去数十年の間に、CDの認識はかなり珍しい腸疾患から一般的な多臓器疾患に変化した。

 

1992年、Loganは頻繁に引用される「セリアック氷山」モデルを発表した。これは、古典的な症状のCD患者（無症候性CD）が無症候性患者と比較してごく少数であることを示すためである[16]。 それ以来、3、4、または5つのコンパートメントを持つさまざまな氷山モデルが提案されており、コンパートメントのさまざまな定義が含まれている。図1.3は、最も単純な3セクションモデルを示している[17]。 したがって、氷山の先端は、生検で診断され、現在グルテンを含まずに生きており、正常な粘膜を示す患者によって形成される。境界線の下には、不規則な、最小限の、または不足している不満のために診断されない無症候性のケースの2つの大きなグループがある。これらの個人は、平らな粘膜（「沈黙」;氷山の中央部）を持っているか、または免疫学的異常（増加した上皮内リンパ球[IELs]または抗トランスグルタミナーゼ血清抗体[TGAs]）を持っているか、あるいは正常な粘膜（「潜在的」;） 氷山の下部）を持っているかである。潜在的なCDは、CDのまれな形式ではない。レトロスペクティブ(後ろ向き)研究では、すべての評価されたセリアック患者の18.3％の有病率が明らかにされ[18]、正常な絨毛形態を有する62人の子供（19％）が別の研究によって血清学陽性の320人の子供の中から特定された[19]。

 

粘膜生検と組織学的判断が続く非常に高感度で特異的な血清学的検査の開発は、臨床的に非定型のCDの予期せぬ高頻度をもたらした。ヨーロッパで診断された成人患者と未だ診断されていない成人患者の比率は、およそ1：3（フィンランド）から1:16（イタリア）であると推定されている[20]。これらの患者は通常、医師によって認識されないままであり、第一度近親者や自己免疫疾患患者を含むリスクの高い個人のスクリーニングによってのみ検出されるか、または他の理由で行われた内視鏡検査および生検によって識別された場合である。

診断されず無症候性の人は、骨粗鬆症などの長期合併症のリスクにさらされるか（サイレント型）、後期に典型的なCDを発症するリスクがある（潜在型）。血清学的検査と腸生検の両方を含む現代の診断方法は、ほとんどの西洋人集団で1:70から1：200の間の有病率を明らかにし、平均有病率は約1％に相当した[20,21]。 5.6％に達する世界で最も高い頻度の1つは、北アフリカのベルベルアラビア起源のサハラ難民の間で報告されている[22]。黒人のアフリカ人ではCDは報告されてない。世界的な有病率の正確な数値は、人口、年齢、測定年、およびCDの定義方法によって異なる。 CDの世界的な罹患率についての知識は不完全だが、民族グループ間で違いがあるようだ。この病気は明らかに白人で特によく見られる。過去数十年間に大幅な増加が提案されている[23]。これは、意識の向上と診断技術の向上に一部起因する可能性があるが、小麦とグルテンの消費量の増加と環境の変化も主要な原因と考えられている[24]。さらに、現代の小麦の育種も、有病率の増加に寄与している可能性がある[25]。しかし、米国の20世紀と21世紀のデータの調査は、小麦の育種がグルテン含有量に比例してタンパク質含有量も増加させた可能性は支持しない [26]。

対照的に、1995年から2010年の間に発表された500以上の関連論文の統計的評価により、一般集団におけるCDの平均有病率は一定のままであることが明らかになった（≈1：160）。それは過去数十年にわたって安定していたようで、地理的な地域によって大きく変化しない[27]。したがって、一般集団におけるCDの有病率は近年過大評価されているようであり、これは主に唯一の診断ツールとしての血清学的検査の使用によるものである[27]。それでも、CDは最も頻繁に見られる食べ物不耐性の1つである。

それはもはや小児期疾患ではなく、あらゆる年齢で発症する可能性がある。新しい症例の半数以上は、50歳以上の個人で発生する[28]。
ほとんどの自己免疫疾患と同様に、この疾患は男性よりも女性に多く見られる（2：1〜3：1の比率）。

 

 

おそらく、必要なHLA-DQ2 / 8対立遺伝子が男性患者よりも女性に多いためであろう[29]。一等親血縁者の有病率は非常に高いと報告されており（約10〜20％）、一卵性双生児の割合は約75〜80％であり、CDにおける強い遺伝的影響を示している。 CDの有病率は、1型糖尿病や自己免疫性甲状腺疾患などの自己免疫疾患、およびダウン症候群などの遺伝的に関連する疾患で顕著に増加する。伝統的な米を食べるアジア諸国でも、小麦が主食になりつつある。これらの栄養の傾向により、アジアの人口におけるCDの有病率の増加が近い将来に予想される可能性がある。

環境（グルテン）および遺伝（HLA-DQ2 / 8）要因の重要な役割を考慮して、Abadieと同僚は、CDの有病率、小麦消費量、および地球のさまざまな地域の対立遺伝子に対するHLA-DQ2 / 8の頻度をまとめた[30]。驚くべきことに、これら3つのパラメーター間の有意な相関性は観察されませんでした。ただし、アウトライナーの国々（アルジェリア、フィンランド、メキシコ、北インド、およびチュニジア）が排除された後、CDの有病率は小麦消費、HLA-DQ2 / 8の頻度、および両方のリスク要因の組み合わせとは有意に相関した。明確な異常値の存在と相関係数がかなり低いという事実は、他の環境的および遺伝的要因がCDの発達に寄与していることを示唆する。

 

3. 遺伝学および環境要因

CDは多因子の病気であり、その発生は遺伝的および環境的危険因子の組み合わせによって制御される。 CDの遺伝的素因は複雑であり、HLA-DQ2 / 8遺伝子を主要な要因として含んでいる。 これらは、CDの遺伝的感受性の約40％を説明すると推定される。 他の60％は、未知の数の非HLA遺伝子間で共有されており、各遺伝子はわずかなリスク効果のみに寄与すると推定されている。 遺伝的感受性と食事性グルテンは必要だが、病気の発症には十分ではない。 したがって、グルテン摂取に加えて環境要因が病気の発症に寄与する。 たとえば、感染症、微生物叢、グルテン導入年齢、グルテンの初期投与量、母乳育児が重要であると考えられてきた。

3.1 遺伝学

CDなどの複雑な疾患には、それぞれ固有の遺伝的構造がある。今日知られているCDの主な遺伝因子はHLA遺伝子である。 CDのHLA対立遺伝子へのリンクに関する最初の洞察は、1973年に発表された[31,32]。その時以来、CDは他の多くの一般的な複雑な病気よりも強い遺伝的要素を持っていることが明らかになった。一卵性双生児間の一致率は75〜80％であり、第一度近親者間の一致率は約10％であるため、CDに対する顕著な遺伝的素因は明らかである。後者は一般人口の約10倍である。 HLAクラスII対立遺伝子HLA-DQ2およびHLA-DQ8は、染色体座位6p21の主要組織適合遺伝子複合体（MHC）にあり、CDと最も強い関連性がある。実際、ほぼすべてのCD患者がこれらのHLA分子の少なくとも1つを発現している。 HLA-DQタンパク質は、抗原提示細胞（APC）によるグルテンペプチドのCD特異的結合の原因となるαおよびβ鎖を持つヘテロダイマーである。 CD患者の大部分（約90〜95％）はDQ2陽性である。残りはDQ8が陽性である。一般的なDQ2アイソフォームには、2つのDQ2.5およびDQ2.2が見つかった。ほとんどのDQ2患者は、DQ A1 ∗ 05（α鎖）およびDQ B1 ∗ 02（β鎖）によってコードされるDQ2.5アイソフォームを持ち、これら2つの遺伝子（DQ A1 ∗ 0501、DQ B1 ∗ 0201）は、同じDR3-DQ2ハプロタイプ（1つの親染色体上）のシス（cis）位置にあり、あるいはトランス(trans)位置にあり、そこではα鎖（DQ A1 ∗ 0505）は1つの染色体上のDR５−DQ7ハプロイドにコードされており、およびβ鎖上（DQB1*0202）は他方の染色体（各親の１染色体の）DR7-DQ2 ハプロタイプ上にコードされている [30]（図1.4）。

 

 DQ2.2ヘテロダイマーは、DR7-DQ2ハプロタイプのDQ A1 ∗ 0201（α-鎖）およびDQ B1 ∗ 0202（β--鎖）対立遺伝子によってエンコードされる。 DQ8ヘテロダイマーは、DR4-DQ8ハプロタイプ上で、それぞれDQ A1 ∗ 03（α-鎖）およびDQ B1 ∗ 0302（β--鎖）によってコードされるα鎖およびβ鎖によって形成される。患者の少数のサブセットは、DQ2とDQ8の両方の対立遺伝子を保有してる。その結果、これらの患者は、DQ2およびDQ8に加えて、2種類の混合DQ2 / 8トランスダイマー（DQ A1 ∗ 05 / DQ B1 ∗ 03およびDQ A1 ∗ 03 / DQ B1 ∗ 02でエンコード）を発現する可能性がある[33]。DQ2もDQ8も陽性ではない（約6％）患者がDQ2ヘテロダイマーのα--鎖、β--鎖の両方をもつ[34]。

HLA-DQ2.5遺伝子型はCDのリスクが非常に高く、続いてDQ8（高）およびDQ2.2（低）と関連する[30]。 この疾患の感受性は、ヘテロ二量体の異なる用量効果によって説明されている[35]。 さらに、DQ2.2よりもDQ2.5のリスクが高いことは、2つのHLA分子が異なるグルテンペプチドと安定した複合体を形成する能力の違いと相関している[36]。 さらに、Fabrisと同僚は、HLA-GI対立遺伝子を保有するHLA-DQ2陽性個体でCDを発症するリスクが高いことを説明した[37]。

 

CD患者のほぼ97%はHLA-DQマーカーをもつが、これらの対立遺伝子はまた一般のヒトの約30%にもある；結果，殆どのヒトはDQ2 あるいは DQ8をもつが決してCDを起こさない。したがって、HLA-DQ2または-DQ8はCDになるのに必要であると考えられているが、十分ではない。ただし、これらの遺伝子が存在しないことは、CDの信頼できる負の予測因子である。個人がDQ2 / 8対立遺伝子を持っていない場合、CDを持っている可能性は低い。 HLA-DQ対立遺伝子はCDに対する遺伝的感受性の約40〜50％のみを占めると考えられているという事実により、主に非HLA遺伝子に焦点を当てたリスク因子を特定するためのさらなるゲノム研究が行われた。多くの免疫候補を含む、多くの新しい遺伝子座（2q33、5q31-33、19p13.1など）が特定されている[38-40]。現在までに、60を超える候補遺伝子を含む約40のそのようなゲノム領域が報告されている。これらの遺伝子座のほとんどは、免疫関連遺伝子、特に適応免疫応答の制御に関与する遺伝子を含んでいる[41]。残念ながら、結果はほとんど同意を得ておらず、非HLA遺伝子のそれぞれが比較的控えめな効果を持っていることを示しているだけである。さらに、CDに対する貢献度は個人によって異なる。現在知られているすべての非HLA遺伝子の寄与は、10％未満を占めると推定されている[40]。したがって、CDに関連する非HLA遺伝子の同定は継続的な課題です。多くの非HLA CDリスク遺伝子座は、他の免疫関連疾患、特に1型糖尿病および自己免疫性甲状腺炎と共有されている。これらの疾患間で共有されている遺伝的背景は、共通の病原性経路を指し示している[41,42]。ゲノムワイド関連研究（GWAS）は、CDに寄与するさらなる遺伝的要素を明らかにし始めている[43]。 GWASの結果は、対象の表現型の原因となる遺伝子および/または経路を頻繁に特定するが、課題は、遺伝的関連の主要なターゲットを見つけ、真の因果リスクバリアントの機能的結果を明らかにすることである。

3.2 グルテン以外の潜在的な環境要因

CDの発症に関連する主な環境要因はグルテンであり、グルテン消費量はCDの有病率と相関するいくつかのパラメーターの1つである。グルテンが食事から取り除かれると、病気は寛解する：「グルテンなしのCDなし」。グルテンに加えて、他の環境的トリガー（「二次ヒット」）がCDの開発に重要であると考えられている[44]。

 

アデノウイルス12およびC型肝炎ウイルスを含むさまざまな病原体による感染はCDと関連しており、小児胃腸炎の最も一般的な原因であるロタウイルス感染後のCD発症の増加に関する記述がある[45]。後続のCD開発リスクの増加は、おそらく腸の障壁の破壊とグルテンペプチドの浸透の促進によるものである。実際、二本鎖リボ核酸（RNA）ウイルスは、CD病因の重要なプレーヤーであるインターフェロン-γ（IFN-γ）およびインターロイキン（IL）-15の強力な誘導因子である[46]。驚くべきことに、夏に生まれた素因がある人は、冬に生まれた人よりもCDを取得するリスクが高いと提案された。感染症とCDの因果関係は実証されていないが、ロタウイルスや他の腸内病原体は、食餌性グルテンに対する免疫応答を開始および促進する炎症誘発性環境を作り出す可能性がある。 29,000人以上のCD患者と140,000人以上のコントロールに関する全国調査では、夏の出産（3月〜8月）とその後のCD診断との関連性が調査された[48]。この結果は、CDの夏の出産の小さなリスクを示しており、リスク因子は2歳未満のCDの子供で最も顕著だった。著者らは、感染症などの幼少期の季節性暴露がCDの主な原因になる可能性は低いと結論づけた。別の多施設研究では、特に15歳未満で診断された男児において、出生時期もCDの環境リスクである可能性のあることが提案された[49]。

同様に、健常者と比較して、CD患者では腸内微生物叢の不均衡が報告されている[50]。腸内微生物叢は、調節性免疫応答を促進する細菌と炎症性免疫応答を促進する細菌で構成されている[51,52]。 CD患者では、規制細菌Faecalibacterium prausnitziiおよびBifidobacterium属の減少が報告され[50,53]、大腸菌やブドウ球菌などの潜在的に病原性の細菌集団が拡大した[54]。2つのプロバイオティクス株、Bifidobacterium longumおよびBifidobacterium bifidumは、炎症性環境の有害な影響を逆転させることが示された[55]。これらの調査結果は、CD療法への関心の将来の展望を保持する可能性がある。新生児の細菌定着は将来のCDのリスクと関連しているが、すべての研究で確認されたわけではない[56]。帝王切開で生まれた子供は、後のCDのリスクがわずかに高く、皮膚細菌群集に似た植物相を抱いているが、膣から生まれた子供には、母親の膣内細菌叢に似た微生物叢がある[57]。

先進工業国での高い衛生レベルがアレルギーや自己免疫疾患の増加につながったと仮定する、いわゆる衛生仮説は、フィンランド（1.0％）と隣接するロシアのカレリア（0.2 ％）での大きく異なった広がりを説明するのに使われて来た。両方の集団の小麦消費レベルは類似しており、HLAハプロタイプの頻度は同等ですが、カレリアは衛生基準が低いという特徴がある[58]。しかし、ドイツで見つかった低い有病率（0.3〜0.5％）[20]は、この仮説と矛盾している。

 

CDを発症するリスクの低下は、グルテン導入時の母乳育児とグルテン曝露の量とタイミングの両方に関連している[59-61]。 グルテンへの最初の暴露時に母乳で育てられた子供は、たとえ高用量であっても、粉ミルクで育てられた子供よりもCDを発症するリスクが低いことを示した。 この影響の原因は不明である。栄養同様微生物叢、そして母乳の免疫システムを支える要因は、胃腸の病気の減少に寄与する可能性があり、この感染の減少は母乳育児の時間を超えて広がる。 1980年代半ばに観察されたスウェーデンの子供の間でのCDの流行は、離乳中のグルテンの量がCDの発生に極めて重要な役割を果たすことを示唆している[62]。後の発見は、離乳中に導入されたグルテンの量が症候性CDの発症に影響する可能性があることを示したが、無症状または無症候性のCDの影響から子供を保護するものではない[63]。

グルテン導入のタイミングも関連しているようである。グルテンへの最初の曝露で4ヶ月未満で7ヶ月以上の子供は、4-7ヶ月の子供と比較してCDのリスクが高くなる[64]。したがって、ESPGHAN委員会と国際プロジェクトPREVENTCDは、子供がまだ母乳で育てられている間にグルテンの早期（4か月未満）および遅い（7か月超）導入と少量のグルテンの漸進的導入の両方を避けることを推奨している[65,66]。 しかし、症状の発症が遅れているのか、CDに対する永続的な保護が提供されているのかは明らかではない。グルテン導入、母乳育児期間、および感染に関する親から報告されたデータを含む、スウェーデンの9408人の子供に関する研究では、母乳育児、グルテン導入年齢、および将来のCDの間に関連性は認められなかった[67]。グルテン導入時の感染は、CDの主要な危険因子ではなかった。 82,167人の子供のコホートで324人のノルウェーの子供を対象とした研究では、6か月後にグルテンを導入された子供のリスクが高く、12か月後に母乳で育てられた子供のリスクが高いことが示された[68]。

進行中の研究により、最適な実践が決定されることが期待された。特に、グルテンの遅い導入（> 7ヶ月）に関連する可能性のあるリスクは、さらなる確認に値する。人生の最初の段階でのCD予防のための新しい戦略を探すために、現在いくつかの集団研究が実施されている[69]。重要な問題は、以下を決定することである。
1.母乳育児の長期的な影響と保護効果の分子論的基盤;
2.導入中のグルテンのタイミングと用量の役割。
3.プロバイオティクスとプレバイオティクスの役割。

3.3 遺伝学と環境の相互作用

Abadieと共同研究者は、CD感受性のスペクトルを、遺伝子と環境の間の複雑な相互作用として説明した[30]。HLA-DQ2 / 8対立遺伝子の一方では、多数の非HLA遺伝子、および環境への打撃の必要性が限られている個人がいる。このグループの患者は、グルテンが食事に取り入れられるとすぐにCDを受け取るかもしれない。一方、遺伝的危険因子の数が限られている人（例：正しいHLA遺伝子であるが、非HLA遺伝子の数は限られている）は、CDをおこすために複数の環境ヒットを必要とする。このグループは、CDをおこすことは決してないかもしれないし、人生の後半におこすかもしれない。グルテンが病気の発症にどのように影響するかは、グルテンの量と食事に摂取される時期によって異なる。これはさらに、遺伝的危険因子と環境の間の複雑な相互作用を示唆する。