概要
きちんとしたグルテンフリーダイエット（GFD）は、現在セリアック病（CD）患者の健康を完全に回復させる唯一の安全で効率的な治療法である。したがって小麦、ライ麦、大麦、場合によってはオート麦にもとづく製品はすべて避ける必要がある。これらの製品をグルテンフリーの代替品に置き換えるか、グルテンフリー穀物からの製品を消費することによって管理できる。診断されたCD患者を、臨床的改善、食事療法の順守、および栄養状態を監視する医師と栄養士を含む医療チームに紹介する必要がある。グルテンフリーの代替品の入手可能性が制限され、コストが高く、品質が悪く、「隠れた」グルテンによる汚染があるため、生涯にわたるGFDを維持することは困難である。したがって、食事療法へのコンプライアンス（法令遵守）は、ほとんどの場合不十分です。多くのCD患者は、GFDを生活の質を低下させる実質的な負担と見なしているため、彼らの最も顕著な要望は、グルテンを含む食品を食べることを可能にするピルまたはワクチンの開発である。近年、代替療法のための多くの新しい戦略が開発されている。それらには、グルテンの酵素分解、腸透過性の阻害、免疫応答の調節、およびワクチン接種が含まれます。 新薬や栄養補助食品に関するいくつかの研究は、すでに臨床試験のステータスに達している。 入手可能になる最初の医薬品は、代替品ではなく、GFDのサプリメントとして販売される可能性が最も高い。
1 従来の治療法
1.1 グルテンフリーダイエット
グルテンフリーダイエット（GFD）の永続的な生涯の遵守は、セリアック病（CD）の現在の不可欠な治療法である。長年のグルテン回避の後でも、CD患者はグルテンに対する耐性を獲得することはなく、グルテンへの再曝露は病気を再活性化する。 GFDの導入は、CDの診断スペクトルに基づく必要がある。原則として、GFDは現在、症候性CD、疱疹状皮膚炎、非セリアックグルテン過敏症、グルテン失調症、および下痢型過敏性腸症候群のすべての症例に適応されている[1]。小麦依存性の運動誘発性アナフィラキシーの場合、GFDが適応となる。ただし、患者はライ麦、大麦、オート麦の消費を制限する必要はない。無症候性のCDを患っている個人が、それによって生じる可能性のある生活の質の低下を考慮して、GFDの恩恵を受けるかどうかは不明である。未治療のCDの患者は、血清学が陽性であるが小腸組織学が正常な患者でさえ、死亡リスクが高いと考えられている。ただし、死亡率の増加は、治療を受けたCD患者でも報告されている。したがって、GFDが死亡率に及ぼす真の影響は不確かである[2]。同様に、初期の研究では、未治療の患者は一般集団よりも悪性腫瘍のリスクが高いことが示された。治療を受けた患者では、このリスクは未治療の患者のリスクよりも小さかったが、それでも一般集団よりも高かった。しかし、その後の研究では、特に絶対リスクの観点から、リスクはより控えめであることが示された[3]。骨粗鬆症や骨折などの他のリスク状態は、認識されていないCDの実体の全体像を把握するために、将来の研究で評価する必要がある。リスクのあるグループでのスクリーニングによって検出された無症候性の患者がGFDに従うべきかどうかは疑わしいままである[4]。サイレントCDの場合にはGFDが推奨されているが、潜在的な場合には推奨されていない[5]。 GFDは、ますます「流行」の食事療法になっている。その人気は2008年以来着実に増加しており、さらに増加すると予想されている。グルテンフリー食品は今や至る所にある。グルテンフリー製品をオンライン、スーパーマーケット、健康食品店に供給することは、数十億ドル規模の産業である。しかし、現在のデータは、一般の人々がグルテンフリーのライフスタイルを維持する必要があることを示唆していない。最近の一般的な概念-小麦の摂取は脂肪と病気を引き起こし、一般の人々は避けるべきであるという最近の一般的な概念[6]は、科学的に根拠がない[7]。小麦は炭水化物、ビタミンB群、ミネラル、微量元素の重要な供給源であり、世界人口の栄養補給の主要な基盤の1つを構成していることを考慮に入れる必要がある。 厳密なGFDは、グルテンの1日摂取量が20mg未満であることを意味する。これは、パンのスライスの約100分の1に相当する。比較すると、欧米の人口の普通の人々は、平均して約20,000 mg（1000倍！）のグルテンを摂取している。 CD患者は、2つのカテゴリーのグルテンフリー食品を摂取する可能性がある。まず、肉、魚、乳製品、野菜、果物など、さまざまな一般的な食品を食べることが許可されている。小麦ベースのデンプン加水分解物、ブドウ糖シロップ、およびマルトデキストリンの摂取は、プラセボと比較して、寛解期のCD患者の組織学または炎症に有害な影響を及ぼさない[8]。ただし、患者は、濃厚なソースやスープ、プリン、ソーセージなど、グルテンの「隠れた」供給源を含む多数の複合食品に注意する必要がある。「第二に、グルテンフリー食品のコーデックス基準によれば、CD患者はグルテンフリーの食事療法食品を摂取する可能性がある。ほとんどの食事療法のグルテンフリー食品は、パンやその他の焼き菓子、パスタ、朝食用シリアル、ビールなどの伝統的なシリアルベースの商品の代替品である。それらは、米やトウモロコシ、擬穀穀物類（アマランサス、ソバ、キノアなど）などの無毒の穀物や小麦粉から作られている。 CD患者は、グルテンフリーと認定されていない製品に注意する必要がある。これらの製品は、生産ラインに沿って（つまり、フィールドで、輸送、保管、または処理中に）CD毒性シリアルによって汚染されている可能性があるためである。 GFDを厳守している患者は、グルテン汚染の結果として、毎日平均5〜50mgのグルテンを消費すると推定されている[9]。製品にグルテンが含まれているかどうかについて患者が疑問を持っている場合は、それを使用しないで欲しい。相互汚染のリスクがある可能性があるため、Academy of Nutrition and Dietetics Celiac Disease Toolkitは、CDをもつ方には、グルテンフリーのラベルが付いたグルテンフリーの穀物や小麦粉を自然に購入することを勧める[10]。家庭では、グルテンフリー食品は常にグルテン含有食品とは別に準備、保管、取り扱いする必要がある。個別のエリアが利用できない場合は、他の食事の前にグルテンフリーの食事を準備することを勧める。 ダイエットグルテンフリー食品は、かつてはニッチ市場の製品であり、健康食品店、薬局、および通信販売会社を通じてほぼ独占的に入手可能であった。過去10年間で、グルテンフリー製品の市場は、診断されたCD患者だけでなく、食事からグルテンを排除したい非CD個人の数の増加により、非常に成長した。今日では、グルテンフリー製品も多くのスーパーマーケット、レストラン、ホテルで提供されており、商品の品揃えは急速に増加している。ヨーロッパの4か国で市販されているグルテンフリー製品に関する研究では、ほとんどの製品（99.5％）がグルテンのしきい値である20 mg / kgを満たしていることが示されている[11]。残念ながら、グルテンフリーと表示された市販の製品は、対応する従来の食品よりも大幅に高価である。このため、一部の国のCD患者は、この高い費用を補うために財政援助を受けている。
1.2 フォローアップ管理
患者の反応とGFDへのコンプライアンスを客観的に評価して診断を確認するには、フォローアップが必要である。医学的観点から、症候性CD患者におけるGFDの利点は明らかである。ほとんどの患者は急速な臨床的改善を示し、GFDを開始してから約2週間で症状が消える。 CD特異的血清抗体価は、正常化するまでに6〜12週間かかる場合があり、最終的には、GFDを2年間追跡するまで、完全な組織学的解決が得られない場合がある[12]。 CD患者の約5％はGFDに反応しない。失敗の主な原因は、意図的または意図的でないグルテンの継続的な摂取である[13]。その他の理由は、CDを複雑にしたり共存させたりする状態である。応答しないCDの最も恐れられている原因は、難治性CDである。無反応の理由が明確にできない場合は、CDの診断が正確であったかどうかを調べることを検討する必要がある。
新たに診断された患者は、できるだけ早く医師と栄養士の専門家を含む医療チームに紹介されるべきである。患者は定期的に評価されるべきであり、生涯にわたるフォローアップが推奨される。 GFDを開始する前に、患者は栄養不足、特に葉酸と鉄が不足していた可能性があり、一定期間サプリメントで修正する必要がある[12]。小腸でのラクターゼ活性が低いため、食事療法を開始した後、患者の乳糖の消費を制限する必要がある場合がある（乳製品など）。このような場合、カルシウムとビタミンDの補給を検討する必要がある。激しい下痢がある場合、治療の最初の数日間に電解質サプリメントが必要になることがある。ほとんどの患者は、症状の解消、検査室の異常の改善、および血清抗体のレベルの低下に基づいてフォローアップできる。後者の分析は、トランスグルタミナーゼ2（TG2）および脱アミド化グリアジンペプチドに対する血清抗体を測定することによって行うことができる。抗体が上昇したままであるか、再び陽性になる場合は、生検を伴う内視鏡検査を検討する必要がある。 GFDの回復と順守は、おそらく診断後6〜12か月で、その後は毎年管理する必要がある。CD患者は、CDとGFDの専門知識を持つ管理栄養士が監視する必要がある。患者とその家族の教育はCDの管理の中心である[13]。彼らは、CDの原因、不十分に管理された疾患の医学的合併症、家族がCDを発症するリスク、および厳格なGFDを生涯維持することの重要性を理解する必要がある。食事カウンセリングのトピックには、グルテンの隠れた供給源の特定、適切な栄養の確保、グルテンフリー製品のラベル付けが含まれる。 セリアック病協会は、CD患者に正確で有用な情報を提供し、GFDに準拠した地域のサポートグループを推奨することができる。会議は、医学的アドバイスや情報や問題を交換する機会を提供する場合がある。また、GFDを始めたばかりの人を助ける機会も与えられる。特定のWebサイトには、グルテンフリー食品の入手可能性、一般的な患者情報、臨床およびケアの質のガイドライン、診断テストなどの役立つ情報が含まれている。
1.3 グルテンフリーダイエットの遵守
血清学、栄養士の面接、および再生検は通常、GFDの順守の評価に利用される。 Lefflerらは、臨床的に関連性があり簡単な「セリアック病の食事順守テスト」（CDAT）を開発した。これにより、TG2抗体テストよりも優れたパフォーマンスで順守の標準化された評価が可能になる[14]。 CDATは、症状、自己効力感、およびグルテン回避の習慣に関する一般的な質問に依存する7つの質問の調査である。 5点満点の回答スコアはそれぞれ加算的であり、高い より悪いGFD順守を示すスコア。別の研究では、食事療法のコンプライアンスを監視するための患者の面接は、GFDに準拠していない患者を特定する際に血清学よりも感度が高いことが証明されている[15]。 GFDへの厳格な順守の程度は大きく変動する。系統的レビューでは、評価の定義と方法に応じて、42％から91％の範囲が報告された[16]。 GFDへの意図的な非遵守は、不注意による失効よりも頻度が低いことがわかった[17]。コンプライアンスは、少数民族、青年、および小児期に診断された成人の中で最も低くなっている。理由には、知識の欠如、グルテンフリー製品の入手可能性とラベル付けの不足、外食時にグルテンフリー食品を特定することが困難なことが含まれる[18]。寛解期にある一部の患者は、古典的な症状がないことは、グルテンを含む食品が時々食べられる場合、グルテンが許容できることを示していると誤って信じている。アドヒアランス（服薬遵守）を高めるために、CD患者は、医師と患者のコミュニケーションの改善、より詳細なカウンセリング、およびグルテンフリー製品のより良い入手可能性とラベル付けを必要としている。 GFDの不遵守は、特定の種類の癌および死亡のリスク増加と関連している可能性があることを患者に通知する必要がある[19]。さらに、明らかな症状がなくても健康上のリスクが軽減されてはいないことを伝えておく必要がある。食事療法の順守を強化するには、永続的なフォローアップ管理が重要である。
1.4 栄養状態
グルテンタンパク質の生物学的価値は、必須アミノ酸が不足しているため、かなり低くなっている。したがって、栄養学的な観点から、グルテンを含まない食事はCD患者にとって不利ではないかもしれない。それにもかかわらず、GFDは適切な栄養摂取を保証するものではなく、約8〜12年間の長期GFDによる治療後にいくつかの栄養不足が報告されている[13]。多くの研究は、炭水化物、タンパク質、脂肪の不均衡な摂取、および特定の必須栄養素の制限された摂取を示している。たとえば、CD患者では食物繊維の摂取が不十分である[20,21]。この不均衡は、グルテンフリーのパンがしばしば繊維の乏しいデンプンおよび/または精製された粉から作られているという事実によるものであると提案されている。擬似穀物類は通常、全粒穀物または全粒粉として消費されるため、一般的な穀物よりも栄養価と繊維含有量が高い。 CD患者の食事にこれらの種子（第4章、セクション1を参照）を組み込むことが推奨されている[22]。さらに、GFDで数年間注意深く治療された多くの成人CD患者は、ビタミン（葉酸、ビタミンB6、およびB12）とミネラル（鉄、カルシウム）の状態が悪い兆候を示している[21、23、24]。この結果は、成人をCDでフォローアップする場合、ビタミンの状態を確認する必要があることを示唆している。二重盲検プラセボ対照多施設共同試験では、ビタミンB群を6か月間補給した後、患者の全般的な健康状態に有意な改善が見られた[25]。 de Palmaとその同僚の研究では、GFDの被験者における有益な腸内細菌の減少が報告されており、これは宿主に未知の病態生理学的結果をもたらす可能性がある[26]。一般的に、CD患者は、果物、野菜、豆類、ナッツなどの繊維とビタミンが豊富な自然グルテンフリー食品の摂取量を増やすことを勧める[20]。
1.5 生活の質
グルテンフリー食品の代替品の入手可能性が制限され、コストが高い（ファクター2以上）、味、風味、食感、口当たりの質が低い、予期しないグルテン汚染が少ない、文化的であるため、生涯にわたるGFDを維持することは困難です。慣行、かなりの社会的負担につながる。 CDは、患者の健康関連の生活の質（HRQOL）に深刻な影響を与える可能性がある。 CDのHRQOLに関するいくつかの研究が、ヨーロッパと北アメリカで実施された。少なくとも12か月間GFDを使用していた147人のCD患者は、質問票に次の回答をした[27]：68％が食事制限により食事の楽しみが減ったと報告し、46％が食事の費用が制限のない人々以上であると考えていた。21％がこれらのより高いコストが彼らにとって問題であると述べた。患者の約半数は、制限のために生活の楽しさを減らしたと報告した。犠牲になった最も一般的な活動は外食である。 52％は他人との違いを感じ、65％は頻繁な欲求不満を報告し、56％は診断のために自分の健康についてもっと深刻に考えていた。これらの発見にもかかわらず、ほとんどの患者は、身体的および心理的状態の改善に気づいたため、診断されたことに満足していると報告した。しかし、古典的な症状のない患者の27％は、この病気と診断されたことを後悔している。すべて医師によって診断され、GFDで診断された387人の米国の患者への質問票の結果を表3.1に示した[28]。質問票には、4つの関連するサブスケール（制限、不快気分、健康上の懸念、および不適切な治療）にわたって20の項目があった。因子分析（ファクター> 0.5は意味がある）は、4つのサブスケールすべてがGFDの患者に関連していることを示した。健康への懸念が最も重要であるように思われた。 GFDの中年CD患者に関するスウェーデンの研究は、男性が女性よりも明らかに優れた生活の質のレベルを報告したことを明らかにした[29]。成人CD患者における1型糖尿病の追加診断は、特に女性において、生活の質にさらに顕著な悪影響を及ぼした[30]。患者が自分の希望について尋ねられたとき、彼らは通常、彼らの店がより多くのグルテンフリー食品を運び、彼らのレストランがより多くのグルテンフリーの選択肢を提供することを望んでいた。 その他の頻繁に言及される問題には、CDに関するより多くの研究、強化されたスクリーニング、早期診断、医師に提供されるGFDに関するより多くの知識、および内視鏡検査なしの診断が含まれる[18]。 患者の最も顕著な欲求は、グルテンを含む食品を食べることを可能にする錠剤またはワクチンの開発である[31,32]。
1.6 セリアック病学会
CD患者の関心は、世界中の100を超える全国セリアック病学会によって示された。それらはCDの人々を助けることを目的としたボランティア組織である。セリアック病の社会は、特に病気の最初の段階で非常に重要な役割を果たしている。患者は、実際的、社会的、法的な問題や他の患者との接触についてのアドバイスを必要としている。多くの学会が、市場で入手可能なグルテンフリーの食品や医薬品をリストしたハンドブックを発行している。外食や旅行に関する最新情報へのアクセスを提供している。セリアック病社会のもう1つの使命は、CDに対する一般の認識を高め、法的および政治的問題に立ち向かうことである。一部の学会は、さまざまな研究プロジェクトをサポートしている。さらに、グルテンフリー製品を製造する企業に「グルテンフリー」記号を使用するライセンスを付与する（第4章のセクション3.3を参照）。 独立した非営利団体である欧州セリアック病協会（AOECS）は、ヨーロッパの33か国からの39の全国協会の包括的な組織である[33]。 AOECSは1988年に設立され、科学者や消化器病専門医と協力して、CD患者にGFDを維持するための情報と支援を提供している。 1992年以来、AOECSは、世界的なコーデックス委員会で「オブザーバー」のステータスを持ち、委員会のすべてのセッションと一部のコーデックス委員会に参加している。 AOECSは、通常消費用の食品、遺伝子組み換え食品、および特別食用食品のラベル付けに関するすべてのコーデックス基準およびガイドラインの作成を非常に積極的に支援してきた。 AOECSは、CDやGFDを含む国際的に重要なテーマに取り組むことに加えて、国際的な活動やメンバーの共通の関心事を調整し、メンバー間で情報を広め、小規模または最近形成されたセリアック病社会やロビーに必要なアドバイスやグルテン不耐性の認識支援を提供する。最近、禁止されている使用材料を避けるために、「Crossed Grain」シンボルのライセンスを取得するための登録システムが開発された。